Punkcja opłucnej pozwala pobrać płyn lub usunąć jego nadmiar z przestrzeni otaczającej płuco. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a przy obecności płynu miejsce wkłucia wyznacza się za pomocą USG, co zwiększa skuteczność i ogranicza ryzyko uszkodzenia płuca, przepony lub narządów jamy brzusznej.
Teoretyczne i techniczne podstawy badania
Punkcja opłucnej, nazywana również torakocentezą lub aspiracją opłucnową, polega na wprowadzeniu igły albo cienkiego cewnika przez skórę i tkanki ściany klatki piersiowej do jamy opłucnej. Celem może być pobranie próbki płynu do badań, usunięcie większej ilości płynu utrudniającego oddychanie albo, w wybranych przypadkach, aspiracja powietrza.
Płyn pobrany z jamy opłucnej można poddać ocenie biochemicznej, mikrobiologicznej i cytologicznej. Zakres badań dobiera się do podejrzewanej przyczyny. Oznacza się między innymi białko, dehydrogenazę mleczanową, pH, glukozę i liczbę komórek, wykonuje posiew, a przy podejrzeniu nowotworu także badanie cytologiczne. Do rozróżnienia wysięku i przesięku potrzebne mogą być równocześnie pobrane badania krwi.
Czemu służy badanie?
Diagnostyczna punkcja pomaga ustalić przyczynę gromadzenia się płynu w jamie opłucnej i określić, czy jest to wysięk związany między innymi z zapaleniem, zakażeniem lub nowotworem, przesięk powstający na przykład w przebiegu niewydolności serca, krew, ropa albo inny rodzaj płynu.
Zabieg może mieć również charakter leczniczy. Powolne usunięcie płynu zmniejsza ucisk na płuco i może złagodzić duszność. Aspirację powietrza stosuje się w wybranych przypadkach odmy opłucnej. Jeżeli potrzebne jest długotrwałe odprowadzanie płynu, ropy lub powietrza, zamiast jednorazowej punkcji lekarz może założyć dren.
Wskazania do wykonania badania
- Nowy lub niewyjaśniony płyn w jamie opłucnej.
- Podejrzenie zakażenia opłucnej albo ropniaka.
- Podejrzenie wysięku nowotworowego.
- Podejrzenie krwiaka opłucnej.
- Duży lub objawowy wysięk powodujący duszność.
- Wybrane przypadki odmy opłucnej kwalifikujące się do aspiracji.
Nie każdy płyn wymaga nakłucia. Przy typowym obustronnym przesięku, którego przyczyna jest znana i który zmniejsza się pod wpływem leczenia choroby podstawowej, lekarz może odstąpić od diagnostycznej punkcji. Badanie zawsze wykonuje się na zlecenie lekarza.
Badania poprzedzające
Przed zabiegiem potrzebne jest aktualne badanie obrazowe potwierdzające obecność i stronę zmiany. Przy płynie w jamie opłucnej bezpośrednio przed punkcją wykonuje się USG klatki piersiowej w pozycji, w której ma zostać przeprowadzony zabieg. Zależnie od sytuacji wykorzystuje się także zdjęcie rentgenowskie lub tomografię komputerową.
Lekarz ocenia ryzyko krwawienia i przegląda wyniki wcześniejszych badań. Oznaczenie liczby płytek krwi lub parametrów krzepnięcia może być potrzebne zwłaszcza u osób z chorobami wątroby, zaburzeniami krzepnięcia albo przyjmujących leki wpływające na krzepnięcie.
Sposób przygotowania do badania
Pacjent powinien poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, zwłaszcza przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, oraz o skłonności do krwawień. Nie wolno samodzielnie odstawiać tych leków. Decyzję o ewentualnej przerwie, jej długości i leczeniu zastępczym podejmuje lekarz, uwzględniając ryzyko krwawienia i zakrzepu.
Należy również zgłosić uczulenia na środki znieczulające, preparaty do odkażania i lateks, możliwość ciąży oraz problemy z utrzymaniem pozycji siedzącej. Sama punkcja w znieczuleniu miejscowym zwykle nie wymaga pozostawania na czczo, chyba że placówka zaleci inaczej lub planowane jest dodatkowe uspokojenie albo znieczulenie. U dzieci sposób znieczulenia dobiera się indywidualnie.
Opis badania
Pacjent najczęściej siedzi lekko pochylony do przodu, z ramionami opartymi o stabilne podparcie. Jeżeli taka pozycja nie jest możliwa, zabieg można wykonać w odpowiednio dobranej pozycji leżącej. Podczas lokalizacji płynu za pomocą USG pacjent pozostaje w tej samej pozycji, w której zostanie wykonane wkłucie.
Po odkażeniu skóry i przygotowaniu jałowego pola lekarz znieczula miejscowo skórę oraz głębiej położone tkanki. Miejsce wkłucia wyznacza się na podstawie obrazu USG, a igłę lub cewnik wprowadza się nad górnym brzegiem żebra, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego. Nie istnieje jedno stałe miejsce odpowiednie dla wszystkich pacjentów.
Do badania diagnostycznego pobiera się niewielką objętość płynu. Przy punkcji leczniczej stosuje się zwykle cienki cewnik, a płyn odprowadza się powoli strzykawką lub grawitacyjnie. Nie powinno się używać silnego ssania. Zwykle podczas jednego zabiegu nie usuwa się więcej niż 1,5 litra płynu. Aspirację należy wcześniej przerwać, jeżeli pojawią się ucisk lub ból w klatce piersiowej, uporczywy kaszel, zawroty głowy albo narastająca duszność.
Pobrane próbki przekazuje się do laboratorium. Czas trwania zależy od celu i ilości usuwanego płynu; procedura trwa zwykle od kilku do kilkudziesięciu minut. Wynik badań płynu przekazywany jest później w formie opisu.
Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie
Przed badaniem
- Przyjmowane leki, szczególnie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.
- Skłonność do krwawień, choroby wątroby oraz wcześniejsze zaburzenia krzepnięcia.
- Uczulenia na środki znieczulające, preparaty odkażające lub lateks.
- Wyniki posiadanych badań obrazowych i laboratoryjnych.
- Możliwość ciąży.
W czasie badania
- Ból lub ucisk w klatce piersiowej, narastającą duszność, uporczywy kaszel, zawroty głowy, osłabienie albo inne nagłe dolegliwości.
Jak zachowywać się po badaniu?
Po zabiegu personel kontroluje samopoczucie, oddech, tętno, ciśnienie i miejsce wkłucia. Czas obserwacji zależy od stanu pacjenta, ilości usuniętego płynu i przebiegu procedury. Rutynowe zdjęcie rentgenowskie nie zawsze jest konieczne po niepowikłanej punkcji pod kontrolą USG, ale wykonuje się je między innymi przy niepokojących objawach, aspiracji powietrza lub podejrzeniu powikłania.
Opatrunek należy utrzymywać zgodnie z zaleceniem personelu. Po opuszczeniu placówki trzeba pilnie zgłosić narastającą duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, omdlenie, gorączkę, nasilające się krwawienie albo obrzęk i zaczerwienienie miejsca wkłucia.
Możliwe powikłania po badaniu
Punkcja opłucnej jest zwykle dobrze tolerowana, ale może spowodować ból, kaszel, niewielkie krwawienie lub reakcję wazowagalną z osłabieniem. Do rzadszych powikłań należą odma opłucnowa, krwawienie do jamy opłucnej, zakażenie, uszkodzenie płuca, przepony, wątroby lub śledziony oraz obrzęk płuca po zbyt szybkim rozprężeniu. Zastosowanie USG, cienkiego sprzętu i powolne odprowadzanie płynu zmniejszają ryzyko.
Jeżeli istnieją wskazania, zabieg może być powtarzany. U kobiet w ciąży preferuje się lokalizację płynu za pomocą USG, które nie wykorzystuje promieniowania jonizującego. Zdjęcia rentgenowskiego nie wyklucza się jednak bezwzględnie, jeżeli jest medycznie potrzebne; decyzję podejmuje lekarz po ocenie korzyści i ryzyka.
Opracowano na podstawie:
prof. dr hab. med. Jan Skokowski
Punkcja opłucnej
„Encyklopedia Badań Medycznych”
Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996