Punkcja zagłębienia maciczno-odbytniczego, nazywana kuldocentezą, jest inwazyjnym pobraniem płynu z najniżej położonej części jamy otrzewnej przez tylne sklepienie pochwy. Dawniej stosowano ją między innymi przy podejrzeniu ciąży pozamacicznej i krwawienia wewnętrznego, jednak obecnie jej rolę diagnostyczną w dużej mierze przejęły USG przezpochwowe i badania β-hCG.
Badanie nazywane jest również punkcją zatoki Douglasa, punkcją jamy Douglasa lub punkcją Douglasa.
Teoretyczne i techniczne podstawy badania
Zagłębienie maciczno-odbytnicze, czyli zatoka Douglasa, jest u kobiet najniżej położoną częścią jamy otrzewnej. Płyn obecny w jamie otrzewnej, na przykład krew, ropa lub wysięk, może gromadzić się właśnie w tym miejscu, o ile jego swobodnego przepływu nie ograniczają zrosty albo inne zmiany anatomiczne.
Kuldocenteza polega na przejściu igłą przez tylne sklepienie pochwy i zaaspirowaniu płynu. Współcześnie, jeżeli wykonanie takiej procedury jest uzasadnione, miejsce i tor wkłucia powinny wynikać z aktualnego badania obrazowego, najczęściej USG, a zabieg przeprowadza się w warunkach zapewniających aseptykę i możliwość szybkiego leczenia ewentualnych powikłań.
Czemu służy badanie?
Historycznie punkcja służyła do szybkiego potwierdzania obecności krwi lub ropy w miednicy. Sam wygląd pobranego płynu nie wystarcza jednak do rozpoznania przyczyny. Materiał może zostać przekazany do badań mikrobiologicznych, cytologicznych lub innych analiz, a wynik interpretuje się razem z objawami, badaniem ginekologicznym, obrazem USG i wynikami badań krwi.
Obecnie kuldocentezę wykonuje się rzadko. W diagnostyce podejrzenia ciąży pozamacicznej podstawowe znaczenie mają USG przezpochwowe, ocena kliniczna i seryjne oznaczenia β-hCG. W wybranych przypadkach przezpochwowy dostęp pod kontrolą USG może natomiast służyć do pobrania próbki albo drenażu ropnia lub innego zbiornika płynu w miednicy.
Wskazania do wykonania badania
- Wybrane przypadki podejrzenia krwi lub innego płynu w jamie otrzewnej, gdy nowocześniejsze metody obrazowe nie dają odpowiedzi albo nie są dostępne.
- Pobranie materiału z ropnia lub zbiornika płynu położonego w zagłębieniu maciczno-odbytniczym.
- Przezpochwowy drenaż wybranego ropnia miednicy pod kontrolą obrazowania.
Kuldocenteza nie jest obecnie standardowym badaniem pierwszego wyboru w podejrzeniu ciąży pozamacicznej. Jeżeli stan pacjentki wskazuje na pęknięcie ciąży pozamacicznej i krwotok wewnętrzny, konieczne jest pilne postępowanie specjalistyczne; wykonywanie dodatkowej punkcji nie może opóźniać leczenia. Badanie wykonuje się wyłącznie na zlecenie lekarza, zwykle w warunkach szpitalnych.
Badania poprzedzające
Przed rozważeniem punkcji wykonuje się badanie ginekologiczne oraz USG przezpochwowe lub przezbrzuszne. Przy podejrzeniu ciąży oznacza się β-hCG w krwi, a wynik interpretuje razem z objawami i obrazem USG. Zależnie od sytuacji potrzebne mogą być także morfologia krwi, parametry stanu zapalnego, układ krzepnięcia, grupa krwi i próba zgodności oraz inne badania obrazowe.
Sposób przygotowania do badania
Lekarz omawia cel, możliwe alternatywy i ryzyko procedury oraz uzyskuje zgodę pacjentki. Należy poinformować personel o przyjmowanych lekach, szczególnie przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, skłonności do krwawień, uczuleniach na środki znieczulające i preparaty odkażające oraz o wcześniejszych operacjach i zakażeniach w obrębie miednicy.
Nie wolno samodzielnie odstawiać leków wpływających na krzepnięcie. Jeżeli planowane jest wyłącznie znieczulenie miejscowe, pozostawanie na czczo nie zawsze jest konieczne. W przypadku sedacji lub znieczulenia ogólnego pacjentka otrzymuje osobne zalecenia dotyczące jedzenia, picia i przyjmowania leków.
Opis badania
Pacjentka znajduje się na fotelu lub stole ginekologicznym i jest osłonięta w sposób zapewniający prywatność. Badanie przeprowadza się z udziałem osoby asystującej. Po założeniu wziernika, uwidocznieniu tylnego sklepienia pochwy i odkażeniu pola lekarz podaje znieczulenie miejscowe. Sedacja lub znieczulenie ogólne mogą być zastosowane w wybranych sytuacjach, ale nie są konieczne przy każdej punkcji.
Po potwierdzeniu położenia zbiornika płynu lekarz wprowadza igłę przez tylne sklepienie pochwy i aspiruje zawartość zatoki Douglasa. Jeżeli procedura służy drenażowi ropnia lub większego zbiornika, może zostać przeprowadzona pod kontrolą USG z użyciem odpowiedniego cewnika. Pobrany materiał przekazuje się do zaplanowanych badań.
Brak płynu w strzykawce nie wyklucza choroby i nie stanowi sam w sobie wskazania do łyżeczkowania jamy macicy. Dalsze postępowanie zależy od obrazu klinicznego, USG, wyników β-hCG i innych badań. Wynik procedury przekazywany jest w formie opisu.
Czas badania
Samo pobranie materiału trwa zwykle kilka lub kilkanaście minut. Przygotowanie, znieczulenie, procedura pod kontrolą USG oraz obserwacja po zabiegu mogą wydłużyć pobyt w placówce.
Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie
Przed badaniem
- Datę ostatniej miesiączki, możliwość ciąży oraz wyniki testów ciążowych i oznaczeń β-hCG.
- Ból brzucha, krwawienie z dróg rodnych, gorączkę, omdlenia lub zawroty głowy.
- Przyjmowane leki, szczególnie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.
- Skłonność do krwawień, uczulenia i wcześniejsze zabiegi w obrębie miednicy.
- Posiadane wyniki badań ginekologicznych, obrazowych i laboratoryjnych.
W czasie badania
- Nagły lub nasilający się ból, zawroty głowy, osłabienie, nudności albo inne niepokojące objawy.
Jak zachowywać się po badaniu?
Po procedurze pacjentka pozostaje pod obserwacją przez czas ustalony przez lekarza. Personel kontroluje samopoczucie, ból, krwawienie, tętno i ciśnienie. Jeżeli zastosowano sedację lub znieczulenie ogólne, obowiązują dodatkowe zalecenia dotyczące prowadzenia pojazdów, opieki osoby dorosłej i powrotu do jedzenia.
Antybiotyk stosuje się wtedy, gdy wynika to z rozpoznanego lub podejrzewanego zakażenia albo rodzaju przeprowadzonego drenażu; nie jest on automatycznie potrzebny po każdej diagnostycznej punkcji. Po opuszczeniu placówki należy pilnie zgłosić nasilający się ból brzucha, omdlenie, znaczne krwawienie, gorączkę, dreszcze, nieprzyjemną wydzielinę z pochwy lub narastające osłabienie.
Możliwe powikłania po badaniu
Możliwe są ból, niewielkie krwawienie z miejsca wkłucia i reakcja wazowagalna z osłabieniem lub omdleniem. Rzadkie, ale poważniejsze powikłania obejmują krwawienie do jamy brzusznej, zakażenie oraz uszkodzenie odbytnicy, jelita, macicy, naczyń lub innych struktur miednicy. Ryzyko zależy od przyczyny zabiegu, anatomii, zaburzeń krzepnięcia i sposobu prowadzenia procedury.
Możliwość wykonania lub powtórzenia punkcji ocenia się indywidualnie. Sama ciąża nie jest prostym wskazaniem ani bezwzględnym przeciwwskazaniem; jeżeli podejrzewa się ciążę pozamaciczną, postępowanie ustala pilnie ginekolog na podstawie stanu pacjentki, USG i badań laboratoryjnych.
Opracowano na podstawie:
dr n. med. Wiesław Tyliński
Punkcja zagłębienia maciczno-odbytniczego
„Encyklopedia Badań Medycznych”
Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996