Czerniak złośliwy skóry

Co to jest czerniak?

Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nerwowej. Najczęstszym punktem wyjścia czerniaka jest skóra, ale może on także powstawać w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz w gałce ocznej.
We wczesnym okresie wzrostu czerniak jest wyleczalny. Przykładem tego jest sytuacja epidemiologiczna w krajach takich jak Australia, gdzie wysoka świadomość społeczeństwa i wyczulenie lekarzy na wczesne rozpoznawanie i leczenie zmian barwnikowych pozwala na wykrywanie 90% przypadków w I° i II° zaawansowania wg skali Clarka. Przeżycie 5-letnie w czerniaku o grubości do 0,75 mm wynosi około 100%.
W Polsce świadomość onkologiczna społeczeństwa odnośnie wczesnego wykrywania czerniaka jest niewystarczająca. Większość chorych zgłasza się do leczenia już z zaawansowanym czerniakiem (III, IV i V stopień wg Clarka).
Ze względu na stale wzrastającą dynamikę przyrostu zachorowalności niezwykle ważne jest przygotowanie lekarzy, szczególnie pierwszego kontaktu odnośnie rozpoznawania i różnicowania zmian barwnikowych.

Epidemiologia

Od kilkudziesięciu lat obserwuje się na świecie wzrost zachorowalności na czerniaka złośliwego. Najwyższe współczynniki zachorowalności obserwowano w ostatnich latach w Australii od 13,6 – 28,9 u mężczyzn i 18,0 – 25,3 u kobiet oraz w Stanach Zjednoczonych (12,4). W Europie najwyższa zachorowalność stwierdzana jest w Norwegii (mężczyźni – 10,5, kobiety – 13,5).
W Polsce w roku 1996 współczynnik zachorowalności u mężczyzn wynosił 2,8 (605 nowych zachorowań), zaś u kobiet – 3,1 (820 nowych zachorowań). Umiejscawiało to czerniaka na 16 miejscu zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.
Współczynnik zgonów w tym roku wynosił u mężczyzn 1,8 (402 zgony) i u kobiet – 1,5 (409 zgonów). Pod względem zgonów umiejscawiało to czerniaka na 19 miejscu u mężczyzn i 20 miejscu u kobiet.
W zachorowaniu na czerniaka dużą rolę odgrywają czynniki ryzyka i czynniki genetyczne. Do czynników ryzyka należy m.in. ekspozycja na promienie słoneczne i związane z tym oparzenia. Duży wpływ odgrywa tu narażenie na promienie ultrafioletowe typu B (UVB).
Chociaż znamiona łagodne nie są w większości przypadków prekursorami czerniaka, to jednak występowanie mnogich znamion jest częściowo związane z większym ryzykiem powstania czerniaka.

Charakterystyka kliniczna

Do zmian, na podłożu których może rozwinąć się czerniak, zalicza się znamiona melanocytarne oraz plamy barwnikowe. Znamiona melanocytarne powstają na skutek nieprawidłowości rozwojowych skóry w życiu płodowym, które ujawniają się w różnym okresie życia.
Wspólną cechą znamienia i czerniaka, oprócz pochodzenia histologicznego jest to, że zarówno łagodne jak i złośliwe zmiany melanocytarne powstają najczęściej w naskórku i mają tendencję do naciekania w głąb skóry.

Diagnostyka – ocena znamion

Podejrzane są:
– kształt asymetryczny, nieregularny
– nierówny rozkład barwy
– nierówne brzegi
– zmiany w grubości i powierzchni zmiany
– wielkość powyżej 6 mm
– swędzenie

Objawy te można zapamiętać jako: A (asymetria), B (brzegi), C (kolor), D (duży rozmiar)

Postacie kliniczne czerniaka skóry

• postać powierzchowna (SSM – superficial spreading melanoma) – 70%
• postać guzowata (NM – nodular melanoma) – 10% – 20%
• czerniak w plamie soczewicowatej (LMM – lentigo malignant melanoma) – 5% – 10%
• czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (acral lentiginous melanoma) – 5%
• czerniak podpaznokciowy (melanoma subunguale) – 5%

Czerniak złośliwy skóry – trudności diagnostyczne

Zasady leczenia czerniaka skóry

Podstawowym leczeniem czerniaka jest leczenie chirurgiczne wycięcie. W przypadku podejrzenia czerniaka należy wykonać wycięcie z marginesem przynajmniej 1 – 3 mm skóry zdrowej, w zależności od umiejscowienia.
Głębokość wycięcia zależy także od głębokości naciekania. Czerniaka o grubości powyżej 1,5 mm (IV° i V° wg skali Clarka) należy wyciąć wraz z powięzią. W warunkach polskich, ponad 90% przypadków występuje w zaawansowanej postaci (III°, IV° i V° wg Clarka).
Przy prawidłowym wykonaniu wycięcia nie ma znaczenia sposób pokrycia ubytku tkanek Może to być przeszczep skóry lub przesunięte płaty skórne. W niektórych lokalizacjach czerniaka samo umiejscowienie wyznacza sposób pokrycia ubytku za pomocą przeszczepu skóry niepełnej grubości (dłoń, stopa, przedramię, podudzie po stronie przedniej).

Nierozłącznym elementem leczenia chirurgicznego jest wycięcie regionalnych wezłów chłonnych. W przypadku powiększonych regionalnych węzłów chłonnych zawsze wykonujemy ich wycięcie. Jednym z nowoczesnych aspektów leczenia czerniaka jest tzw. technika wycięcia węzła „wartownika”. Polega ona na odnalezieniu niewyczuwalnego klinicznie pierwszego węzła na drodze naczyń chłonnych biegnących od czerniaka, wycięciu go i dokładnemu zbadaniu. W przypadku istniejących przerzutów czerniaka do tego węzła należy wykonać wycięcie wszystkich regionalnych węzłów chłonnych.

W przypadku wystąpienia tzw. przerzutów in-transit na kończynach jedynym skutecznym sposobem leczenia jest Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna.

Do innych metod leczenia, stosowanych zazwyczaj w badaniach klinicznych i, jak na razie, nie przynoszących spodziewanych korzyści zalicza się chemioterapię, radioterapie i immunoterapię.

Badania kontrolne

Przez pierwsze 2 lata należy wykonywać badania kontrolne co 2-3 miesiące. Jeśli regionalne węzły chłonne nie były usuwane – badania należy przeprowadzać raz w miesiącu.
Po 2 latach badania wykonujemy co 3 miesiące, po 5 latach – co 6 miesięcy.
Co 6 miesięcy należy wykonywać badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. Jeśli regionalne węzły chłonne nie były usunięte – badanie USG tej okolicy należy wykonywać co 3 miesiące w okresie 2 lat po zabiegu operacyjnym.

Rokowanie

W czerniaku jest zależne od stopnia zaawansowania klinicznego. Uważa się także, że u chorych z postacią SSM (czerniak szerzący się powierzchownie) rokowanie jest lepsze aniżeli z postacią guzowatą (NM). Istotna jest także liczba przerzutowych węzłów chłonnych.

Opracowanie: dr med. Tomasz Jastrzębski
Specjalista Chirurgii Onkologicznej
Klinika Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku