Niedożywienie

GRUPY RYZYKA – SYTUACJE, W KTÓRYCH WYSTĘPUJE NIEDOŻYWIENIE

Niedożywienie związane z hospitalizacją

Prawidłowe odżywianie, dostosowane do sytuacji metabolicznej i klinicznej pacjenta stanowi bardzo ważny, ale wciąż niedoceniany element leczenia chorych. Wielu pacjentów przebywających w szpitalu nie otrzymuje odpowiedniej, wyrównującej niedobory składników odżywczych diety, co wiąże się z dalszą utrata masy ciała i może prowadzić do wydłużenia okresu rekonwalescencji. Sytuacja taka jest niekorzystna dla pacjenta nie tylko ze względu na wydłużenie czasu pobytu w szpitalu, lecz także może mieć poważny wpływ na obniżenie efektywności leczenia.
Podstawową przyczyną niedożywienia w przypadku hospitalizacji jest choroba, i jej konsekwencje. U wielu pacjentów np. cierpiących na poważne choroby nerek, wątroby, serca i zaburzenia neurologiczne może wystąpić zmniejszenie apetytu, trudności z przyjmowaniem, przeżuwaniem i połykaniem pokarmów. Ponadto trudności w przyjmowaniu pokarmu mogą być wywołane przez osłabienie mięśni czyli ograniczenie ruchomości i samodzielności pacjenta oraz kłopoty z oddychaniem.
Innymi niż sama choroba przyczynami niedożywienia szpitalnego jest niezbilansowana pod względem składników odżywczych dieta szpitalna i nieelastyczny czas podawania posiłków. Sztywne godziny posiłków powodują głodzenie tych, którzy w tym czasie przechodzą badania diagnostyczne. Poza tym „administracyjny” porządek podawania posiłków powoduje, że między 18.00 (kolacja) a 8.00 (śniadanie) pacjent jest poddany urzędowej głodówce. Chorzy próbują uzupełniać niedobory indywidualnie, spożywając produkty dokupowane bądź przygotowywane przez ich rodziny. Jednak takie niekontrolowane źródło składników odżywczych dodatkowo zakłóca żywieniowy bilans, co nie sprzyja szybkiemu powrotowi do zdrowia.
Sam fakt przebywania w szpitalu dodatkowo sprawia, ze wielu pacjentów traci zainteresowanie jedzeniem. Często z tego powodu całe porcje posiłków wracają do kuchni.

Kolejną przyczyna niedożywienia jest nierozumienie ze strony personelu roli prawidłowego odżywiania chorych w procesie zdrowienia. Brak świadomości wagi problemu niedożywienia i lekceważenie jego symptomów wpływa niekorzystnie na wyniki leczenia, powodując wzrost częstości zakażeń, upośledzając gojenie się ran operacyjnych, zwiększając częstość powikłań oraz w skrajnych przypadkach śmiertelność. Oprócz tego przedłuża okres pobytu pacjenta w szpitalu, zwiększa koszty jego leczenia i wydłuża okres rekonwalescencji.

Do osób, u których w pierwszej kolejności podejrzewa się możliwość wystąpienia niedożywienia należą:

• Chorzy ze znaczną nadwagą lub niedowagą (+/- 20 % właściwej masy ciała)
• Chorzy, którzy stracili 10% masy ciała w ciągu 2-4 miesięcy przed przyjęciem do szpitala
• Chorzy ze zwiększoną utratą substancji odżywczych
• Chorzy przyjmujący leki zmniejszające łaknienie
• Chorzy uzależnieni od leków, alkoholu, narkotyków, zarażeni wirusem HIV
• Chorzy głodzeni podczas wykonywania badań diagnostycznych
• Chorzy po urazach, infekcjach, z wysoką gorączką
• Chorzy przyjmujący dożylnie płyny dłużej niż 10 dni

Skutki niedożywienia szpitalnego dodatkowo potęgowane są przez niewłaściwy tryb życia i odżywiania się pacjentów poza okresem leczenia szpitalnego.

Niedożywienie w szczególny sposób dotyka osoby cierpiące na choroby onkologiczne, neurologiczne oraz przechodzące leczenie operacyjne.

Niedożywienie w chorobach onkologicznych

Choroba nowotworowa jest jednym z największych problemów naszych czasów. Osoba chora przeżywa ból, zarówno fizyczny, jak i psychiczny. Taki stan powoduje apatię, zniechęcenie oraz utratę sił i chęci do walki z chorobą. Przewlekła choroba oraz towarzysząca jej często niechęć do jedzenia powodują zużywanie zgromadzonych w ustroju rezerw energetycznych. W efekcie dochodzi do ogólnego osłabienia, a często nawet wyniszczenia organizmu, co bardzo obniża odporność osoby chorej i ujemnie wpływa na efekty leczenia. Obciążające organizm leczenie choroby nowotworowej nie powinno spychać prawidłowego żywienia na drugi plan. Zarówno lekarze jak i sami pacjenci często nie doceniają istotnego wpływu prawidłowej diety na przebieg choroby i ogólny stan pacjenta. Prawidłowy stan odżywienia jest jednym z warunków powodzenia w walce z nowotworem. Rezerwy energetyczne organizmu człowieka są ograniczone i nie uzupełni ich samo podawanie preparatów witaminowych. Należy zadbać o to, aby chory otrzymywał również wystarczającą ilość energii i składników odżywczych w odpowiednich proporcjach.
Niedożywienie w chorobach nowotworowych może wystąpić szczególnie, jeśli pacjenci:

• spożywają mniej pokarmów niż przed ujawnieniem się choroby,
• mają trudności z połykaniem pokarmów stałych,
• są w trakcie lub przygotowują się do zabiegów diagnostycznych oraz radio- i chemioterapii

Według różnych statystyk 5-23% chorych na nowotwory umiera z głodu, a nie z powodu choroby podstawowej.

Niedożywienie w stanach okołooperacyjnych

Jak wiadomo istnieje odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy stanem odżywienia chorych w okresie przedoperacyjnym a chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną. Jednak choć ta statystyczna zależność jest obserwowana tylko w przypadkach znacznego stopnia niedożywienia u chorych po rozległych operacjach zwłaszcza na przewodzie pokarmowym, to istnieje przekonanie, że wyniki leczenia pooperacyjnego można poprawić poprzez poprawę stanu odżywienia chorych jeszcze w okresie przedoperacyjnym.
U około 30-50% ogółu chorych chirurgicznych poddawanych leczeniu operacyjnemu stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które w przebiegu katabolizmu pooperacyjnego ulega pogłębieniu. Znane są powszechnie następstwa niedoboru białka ustrojowego takie jak: upośledzenie gojenia ran, osłabienie odporności, a także niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzące do wzrostu odsetka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej. Dlatego też bardzo ważne jest zastosowanie odpowiedniej diety.
Leczenie żywieniowe drogą doustną lub przez zgłębnik powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie spożyć drogą naturalną pokarm w ilości pokrywającej do 60% zapotrzebowania, co ma miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych.

Niedożywienie a rekonwalescencja

Określenie „rekonwalescencja” oznacza stopniowy powrót do zdrowia po ostrej chorobie, po wypadku lub zabiegu chirurgicznym. Podczas rekonwalescencji organizm, mimo zwycięstwa nad chorobą, nie osiągnął jeszcze całkowitej równowagi.

Bardzo często w czasie rekonwalescencji stwierdza się osłabienie organizmu. Spowodowane jest ono przebiegiem samej choroby, jej leczeniem i związanym z nią stresem, brakiem ruchu lub zupełnym unieruchomieniem, przebyciem zabiegów chirurgicznych, urazem, infekcjami czy przewlekłym stosowaniem leków. Ponadto pacjent w czasie choroby i rekonwalescencji często nie ma apetytu lub spożywa mniej pokarmu z powodu koniecznych ograniczeń dietetycznych. Również leki mogą wpływać na odczucia smakowe, powodować nudności i niechęć do jedzenia. Efektem tego jest osłabienie, niedożywienie, a nawet wyniszczenie organizmu.

Niedożywiony, osłabiony organizm gorzej reaguje na leczenie, zaburzone jest wchłaniane i działanie leków. Taki stan z kolei obniża odporność rekonwalescenta i znacznie wydłuża czas powrotu do zdrowia.
Żywienie podczas rekonwalescencji powinno być tak skomponowane, aby dostarczać organizmowi składników odżywczych niezbędnych dla zaspokojenia potrzeb metabolicznych organizmu oraz energii potrzebnej do utrzymania lub – w przypadku utraty wagi w wyniku choroby – do szybkiego przywrócenia prawidłowego ciężaru ciała.

W okresie rekonwalescencji dieta powinna być bogata w składniki odżywcze, a przy tym nie powinna stanowić obciążenia dla organizmu, dlatego pacjentom zaleca się:

• dietę lekkostrawną, czyli z wykluczeniem potraw tłustych, smażonych, marynowanych i ostro przyprawionych,
• zmniejszenie jednorazowych porcji pożywienia i jednoczesne zwiększenie częstotliwości posiłków,
• w wielu przypadkach – spożywanie diety o konsystencji płynnej lub papkowatej.

Ze względu na często występujący brak apetytu, w niewielkiej objętości posiłku należy dostarczyć dużo energii oraz pełnowartościowego białka, węglowodanów, tłuszczów, składników mineralnych i witamin.

Niedożywienie u osób w wieku podeszłym

Wraz z wiekiem przybywa dolegliwości, wzrasta też ryzyko rozwoju różnych chorób. Rozwojowi chorób dodatkowo sprzyja niedożywienie. Każda ostra choroba osób w wieku podeszłym może mieć bardziej skomplikowany przebieg niż u osób młodych. Dlatego w trakcie badań należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy u pacjenta zauważalne są symptomy niedożywienia. Jest to istotne również dlatego, że część objawów niedożywienia podobna jest do fizjologicznych objawów starości, min. zwiotczenie i suchość skóry, zwiotczenie mięśni, łamliwość włosów. Przyczyną niedożywienia osób w wieku podeszłym jest także mniejszy apetyt, jak również to że ze względu na problemy z samodzielnym przygotowaniem posiłków i ich spożywaniem nie są one w stanie jeść tego wszystkiego, co jadały wcześniej. Dodatkowo przyjmowanie leków może powodować hamowanie wchłaniania różnych składników odżywczych, co w długim okresie powoduje stały ich niedobór i w konsekwencji niedożywienie.

Należy więc zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe odżywianie osób starszych. Pomimo tego, że ilość kalorii potrzebnych do prawidłowego funkcjonowania zmniejsza się wraz z wiekiem, proporcje składników odżywczych niezbędnych organizmowi pozostają podobne.

Seniorzy powinni zwracać również uwagę na ilość przyjmowanych płynów, ponieważ z wiekiem słabnie intensywność mózgowych sygnałów pragnienia. Dodatkowo, wraz ze zmniejszeniem się wydolności motorycznej jelit, konieczne jest przyjmowanie większej ilości płynów, co zapobiega częstemu problemowi osób starszych jakim są zaparcia.

Niedożywienie a anoreksja

Anoreksja pojawia się zazwyczaj jako skutek presji środków masowego przekazu dotyczącego ideałów kobiecej urody. Występuje najczęściej u dziewcząt, które są nadmiernie ambitne i wrażliwe, dążą do ideału, nie wyrażają swoich uczuć tłumiąc je w sobie i odczuwają lęk przed przyszłością. Pod presją otoczenia taka osoba rozpoczyna proces odchudzania. Proces ten początkowo przebiega normalnie. Osoba zmniejsza ilość przyjmowanych pokarmów, liczy kalorie, rozpoczyna intensywne ćwiczenia fizyczne. Dopiero później, na skutek ciągłego zmniejszania ilości pokarmu, występuje zanik uczucia głodu i bólu. Niejedzenie pokarmów samo w sobie przestaje wystarczać. Dodatkowo zdarza się, że osoba taka prowokuje wymioty oraz nadużywa środków przeczyszczających. Działania te powodują wiele zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu, m.in. kości ulegają odwapnieniu, zanika miesiączkowanie, występują zaburzenia wodno – elektrolitowe, zaburzenia gospodarki hormonalnej oraz wahania ciśnienia krwi.
Proces odchudzania często prowadzi niemal do całkowitego wyniszczenia organizmu, którego waga może obniżyć się do tego stopnia, że konieczne jest leczenie szpitalne w celu podtrzymania życia. Im później wprowadzi się leczenie, tym mniejsze są możliwości pokonania choroby.

Niedożywienie u dzieci

Z badań wynika, że dużą grupę rodziców niepokoi słaby apetyt ich dzieci lub preferowanie przez nie tylko określonych pokarmów. Często rodzice obawiają się, że to, co zjada dziecko, nie pokrywa w pełni zapotrzebowania na składniki odżywcze. Pomimo tego, że nie powinno się zmuszać dziecka do jedzenia, należy zadbać o to, aby jego dieta zaspokajała potrzeby żywieniowe odpowiednie dla wieku. Czasami może to być trudne przy podawaniu jedynie posiłków przygotowywanych w domu. Istnieje ryzyko niedostarczania młodemu organizmowi odpowiedniej ilości składników odżywczych. Ryzyko to zwiększa się wtedy, gdy dzieci w nadmiarze spożywają nie zawierające odpowiednich wartości odżywczych produkty (słodycze, chipsy, fast food, napoje gazowane itp.).

Niedożywieniem zagrożone są szczególnie:

• dzieci, które mają obniżone łaknienie i jedzą w niewystarczających ilościach (tzw. niejadki)
• dzieci osłabione, np. po przebytej chorobie lub w trakcie jej trwania:
  • chorób krótkotrwałych, takich jak grypa, zapalenie płuc, angina
  • chorób przewlekłych, takich jak choroba nowotworowa, muskowiscydoza, choroby układu nerwowego.

ZNACZENIE PRAWIDŁOWEGO STANU ODŻYWIENIA

Wyróżniającą się właściwością naszych czasów jest dbałość o ciało i dążenie do osiągnięcia jego doskonałości. Staramy się utrzymać smukłą sylwetkę i młodo wyglądającą twarz poprzez precyzyjnie dobraną dietę, uprawianie sportów i stosowanie kosmetyków.
Ale wyobrażenia o perfekcji ludzkiego ciała zostają zachwiane w momencie konfrontacji z problemami zdrowotnymi. Gdy się pojawią, nasza uwaga skupiona jest przede wszystkim na chorobie dlatego zasady zdrowego życia odkładamy na bok, a często nawet o nich zapominamy.

Długoterminowe niedostarczanie choćby jednego ze składników odżywczych powoduje niedożywienie organizmu. Sytuacja komplikuje się w przypadku, gdy osoba, której nie dostarczamy odpowiednich składników odżywczych jest chora. Jeśli chory organizm nie otrzyma tego, co jest dla niego niezbędne, bezpośrednio wpłynie to na pogorszenie stanu odżywienia, a pośrednio na pogorszenie ogólnego stanu pacjenta.

Rozwiązaniem tego problemu jest podawanie pacjentowi prawidłowo zbilansowanej diety. Jeśli niemożliwym jest zapewnienie odpowiedniej ilości pożywienia ze źródeł naturalnych, to należy przyjmować żywność specjalistyczną. Zaletą jej jest dokładnie określony i kompletny skład pod względem niezbędnych substancji odżywczych (białek, węglowodanów, tłuszczów, witamin, składników mineralnych i pierwiastków śladowych) oraz wygodna forma.

ZNACZENIE PRAWIDŁOWEGO STANU ODŻYWIENIA

W nowoczesnej medycynie leczenie żywieniowe traktowane jest jako integralna część terapii, gdyż wzrasta coraz bardziej świadomość wpływu prawidłowego odżywienia na poprawę stanu ogólnego pacjenta.
Preparaty odżywcze w zależności od stanu zdrowia mogą być podawane doustnie lub przez zgłębnik, a jeśli to nie jest możliwe – dożylnie. Jednakże pomysł zastosowania leczenia żywieniowego w formie diet płynnych nie jest zastrzeżony jedynie do stosowania w szpitalu. Wielu lekarzy na całym świecie stara się rozpowszechnić tę formę żywienia także w opiece poza szpitalem.
W opiece domowej można się spotkać z sytuacją, kiedy pacjent z różnych powodów nie może spożywać posiłków w wystarczającej ilości, lub kiedy występuje u niego zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze. Prostym rozwiązaniem mającym na celu uzupełnienie diety jest zastosowanie płynnych, gotowych do spożycia preparatów odżywczych.

NIEODŻYWIENIE JAKO PROBLEM KLINICZNY

Mimo upływu ponad 30 lat od wprowadzenia do praktyki klinicznej leczenia żywieniowego i powszechnej dostępności preparatów do żywienia poza- i dojelitowego, niedożywienie wśród chorych hospitalizowanych jest nadal zjawiskiem powszechnym, a jego następstwa są niedoceniane.
Jak wynika z danych piśmiennictwa od 35 do 55% chorych przyjmowanych do leczenia szpitalnego jest niedożywionych i sytuacja ta nie zmienia się od początku lat siedemdziesiątych podobnie jak pogłębianie się niedożywienia w czasie hospitalizacji znane jako „niedożywienie szpitalne” (hospital malnutrition). Potwierdzają to przeprowadzone we Włoszech wieloośrodkowe badania, w których u 705 chorych oceniono stan odżywienia w dniu przyjęcia i po 15 dniach pobytu w szpitalu. W dniu przyjęcia niedożywienie stwierdzono u 19,1% chorych, a po 15 dniach leczenia w oddziałach wewnętrznych, chirurgicznych – aż u 60% chorych. Podobnie wygląda sytuacja w Stanach Zjednoczonych. Spośród 100 kolejnych chorych przyjętych do szpitala uniwersyteckiego 56% było niedożywionych, a ocenione retrospektywnie średnie koszty ich leczenia były dwukrotnie wyższe niż chorych prawidłowo odżywionych. W innej pracy oceniono stan odżywienia chorych w 20 szpitalach amerykańskich. Pomimo, że niedożywienie stwierdzono u 2485 chorych, tylko u 32% spośród nich zastosowano interwencję żywieniową. Podobne wyniki przedstawili Townsend i wsp., którzy wykazali, że spośród 490 pacjentów oddziału chirurgicznego w Anglii 35% nie otrzymało żadnego pożywienia przez 2-6 dni, a 17% przez 7 dni i dłużej. Zdaniem autorów ok. 20% spośród badanych pacjentów powinno mieć zastosowane leczenie żywieniowe, a fakt, że go nie mieli stanowi kolejny dowód na ciągle istniejące w szpitalach „głodowanie w krainie obfitości”.
Tymczasem najnowszy raport Narodowej Komisji Zdrowia Wielkiej Brytanii rekomenduje podaż energii w granicach 1800-2200 kcal dziennie dla każdego pacjenta.
Zgodnie z zaleceniem Amerykańskiego Towarzystwa Żywienia Poza- i Dojelitowego (ASPEN) 7-dniowe niewystarczające żywienie doustne jest maksymalnym, dopuszczalnym okresem, który pacjent może tolerować bez leczenia żywieniowego. Również Narodowy Komitet Żywienia Danii zaleca podjęcie leczenia żywieniowego, jeżeli podaż pożywienia wynosi poniżej 33% zapotrzebowania przez okres dłuższy niż 2 tygodnie. We wszystkich tych rekomendacjach podkreśla się, że pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze powinno być traktowane jako ważna część leczenia. Mimo to, codzienna praktyka wskazuje, że jatrogenne niedożywienie pozostaje nadal najczęstszym, niepożądanym efektem leczenia szpitalnego, a wśród jego przyczyn wymienia się:

• chorobę z jej konsekwencjami metabolicznymi,
• dietę szpitalną, zwykle nieokreśloną pod względem zawartości białka i energii,
• zmniejszone przyjmowanie pokarmów w stosunku do zapotrzebowania,
• głodzenie podczas wykonywania badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym,
• ograniczoną sprawność chorych,
• brak większego zainteresowania ilością i jakością pożywienia przyjmowanego przez chorych ze strony lekarzy i pielęgniarek.

Następstwa niedożywienia

Następstwa niedożywienia są wielokierunkowe i dotyczą praktycznie wszystkich narządów i układów, w tym także sfery psychomotorycznej człowieka. Wykazano, że utrata ok. 25% wyjściowej masy ciała powoduje depresję apatię, rozdrażnienie, utratę siły i masy mięśniowej oraz zmniejszenie wydolności fizycznej. Apatia i depresja powodują utratę woli wyzdrowienia, a niemożność koncentracji sprawia, że pacjenci nie są w stanie zrozumieć, zapamiętać i wykonać zaleceń dotyczących ich udziału w procesie leczenia. Osłabienie mięśni oddechowych zwiększa podatność na zakażenia układu oddechowego i może utrudniać odłączenie pacjenta od respiratora. Gojenie ran pooperacyjnych jest upośledzone, a częstość zakażeń większa niż u chorych prawidłowo odżywionych, co wiąże się z osłabieniem odporności. Wszystko to powoduje zwiększenie chorobowości, wydłużenie pobytu chorych w szpitalu i zwiększenie kosztów leczenia.

Identyfikacja chorych niedożywionych

Z tych względów bardzo ważna jest wczesna identyfikacja chorych zagrożonych niedożywieniem, które należy podejrzewać u chorych:

• ze znaczną nadwagą (>120%), lub niedowagą (<80%) należnej masy ciała,
• z ubytkiem masy ciała > 10% w ciągu 3 miesięcy przed hospitalizacją,
• hiperkatabolicznych (uraz, oparzenie, gorączka, zakażenie),
• ze zwiększonymi stratami substancji odżywczych (zespoły złego wchłaniania, przetoki, duże rany, biegunka), oraz
• otrzymujących dożylnie płyny nie zawierające substancji odżywczych (0,9% NaCl, płyny wieloelektrolitowe, 5% glukoza) dłużej niż 7 dni.

Leczenie niedożywienia

Najprostszym sposobem zapobiegania niedożywieniu jest przyjmowanie takiej ilości pokarmów, która pokryje aktualne zapotrzebowanie pacjenta na energię (25-35kcal/kg m.c/d), białko (0,9-1,2g/kg m.c/d) oraz pozostałe składniki odżywcze włączając w to elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. Ponieważ nie zawsze jest to możliwe, u części chorych konieczne jest zastosowanie żywienia dojelitowego doustnie lub przez zgłębnik, albo żywienia pozajelitowego. Zgodnie z rekomendacją Europejskiego Towarzystwa Żywienia Poza- i Dojelitowego (ESPEN) zarówno wskazania jak i wybór drogi i metody żywienia powinny być dokonywane i nadzorowane przez międzydyscyplinarny zespół leczenia żywieniowego. Bowiem tylko taki system pozwala na efektywne, skuteczne, bezpieczne i najtańsze prowadzenie leczenia żywieniowego. Zespół taki powinien istnieć w każdym szpitalu, a do jego zadań powinny należeć sprawy związane z optymalizacją żywienia, identyfikacją chorych niedożywionych, leczeniem żywieniowym i szkoleniem w tej dziedzinie.
Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego służy pomocą w organizacji takich zespołów i szkoleniu jego członków.

OCENA STANU ODŻYWIENIA

Celem oceny stanu odżywienia jest identyfikacja chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych, określenie stopnia niedożywienia oraz monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego.
Oceny dokonuje się na podstawie wywiadu żywieniowego oraz badań antropometrycznych, biochemicznych i immunologicznych, które rozpatrywane łącznie umożliwiają zarówno identyfikację chorych niedożywionych jak i ustalenie wskazań do leczenia żywieniowego.

Wywiad żywieniowy

W wywiadzie żywieniowym zwracamy uwagę na odchylenia w sposobie odżywiania, liczbę i rodzaj posiłków oraz odnotowujemy wszystkie zmiany w sposobie odżywiania. Pytamy o czas ich wystąpienia, przyczyny oraz związek z chorobą zasadniczą będącą przyczyną hospitalizacji.

Badania antropometryczne

Masa ciała. Aktualna masa ciała (m.c.) i nie zamierzony ubytek m.c. przekraczający 10% zwykłej masy ciała w ciągu 3 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, stanowi bardzo dobry wskaźnik pozwalający przewidywać dalszy przebieg choroby. Ubytek m.c. wyrażamy w procentach normalnej (zwykłej) masy ciała pacjenta wg wzoru.

Przykład: pacjent ważył 3 miesiące wcześniej 68 kg, obecnie waży 56 kg

Oznacza to, że w ciągu 3 miesięcy pacjent stracił 18% swojej zwykłej masy ciała, co świadczy o umiarkowanym niedożywieniu i wymaga uzupełniającego żywienia dojelitowego (tabela 1). Innym wskaźnikiem, często wykorzystywanym w ocenie stanu odżywienia, jest tzw. wskaźnik masy ciała (Body Mass Index- BMI), który obliczamy z następującego wzoru:

BMI (kg/m²) = m.c. (kg) : (wzrost w m)²

Przykład: aktualna masa ciała pacjenta wynosi 64 kg, wzrost 1,68 m (1,682=2,82).

BMI = 64 kg : 2,82 m²= 22,7 kg/m²

Przyjmuje się, że jeżeli BMI wynosi:

> 30 kg/m² pacjent ma dużą nadwagę,
25 – 29,5 kg/m² pacjent ma nadwagę,
24 – 24,5 kg/m² pacjent jest dobrze odżywiony,
17 – 23,5 kg/m² ryzyko niedożywienia (wskazane leczenie żywieniowe),
< 17 kg/m² niedożywienie (konieczne leczenie żywieniowe).

Przyjmuje się również, że BMI poniżej 19 kg/m² wskazuje na niedożywienie i zagrożenie powikłaniami, np. po operacji lub urazie.
U chorych w wieku powyżej 65 lat zaleca się rozpoznawanie niedożywienia wymagającego interwencji żywieniowej już przy BMI < 24 kg/m² i utracie masy ciała =< 5% w ciągu 1-6 miesięcy ze względu na znacznie gorszą tolerancję niedożywienia przez ludzi starych.

Badania biochemiczne

Z badań biochemicznych największe znaczenie w rozpoznawaniu niedożywienia mają albuminy, których stężenie w surowicy koreluje ze zwiększoną częstością powikłań. Ponieważ jednak okres półtrwania albumin wynosi 18-21 dni to, mimo że są one najlepszym wskaźnikiem wyjściowego stanu odżywienia, nie nadają się do śledzenia szybkich zmian w stanie odżywienia zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego.
Do tego celu bardziej nadają się białka o znacznie krótszym okresie półtrwania takie jak transferyna (8 dni) i prealbumina (2 dni).

Badania immunologiczne

Niedożywienie osłabia odporność ustroju i powoduje spadek całkowitej liczby limfocytów oraz odpowiedzi skórnej na antygeny. Osłabienie odporności sprawia, że chorzy niedożywieni są szczególnie wrażliwi na zakażenie, które jest u nich podstawowym powikłaniem pooperacyjnym. W codziennej praktyce klinicznej najczęściej ocenia się stan odporności na podstawie całkowitej liczby limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodowej i którą oblicza się według wzoru:

Przykład: badanie krwi obwodowej wykazało 25% limfocytów i leukocytozę 6200 w 1 mm3

Ponieważ limfocytoza jest najniższa rano a najwyższa wieczorem, badanie należy wykonać zawsze o tej samej porze, najlepiej rano przed śniadaniem. Dokonując interpretacji CLL należy pamiętać, że oprócz stanu odżywienia wpływ na zachowanie się tego wskaźnika mają leki, ostre choroby, stres, zakażenie i choroba nowotworowa oraz że ma on charakter przesiewowy. Interpretację wymienionych wyżej wskaźników stanu odżywienia i odporności podano w tabeli 1.

Stan odżywienia	Masa ciała (m.c) jako % zwykłej m.c.	Albuminy (g/d)	Prealbuminy (mg/dl)	CLL w 1mm3 krwi
Prawidłowy	> 95%	> 3,5	16 – 30	> 1500
Niedożywienie: Lekkie Umiarkowane Ciężkie	85-95% 75-84% < 75%	3,1-3,4 2,5-3,0 < 2,5	10-15 5-9 < 5	1200-1499 800-1199 < 800

Tabela 1. Ocena stanu odżywienia w oparciu o podstawowe wskaźniki antropometryczne, biochemiczne i całkowitą liczbę limfocytów.

ŻYWIENIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

Wyniszczenie nowotworowe (cancer cachexia) charakteryzuje się kompleksem zmian patologicznych o mechanizmie neuroendokrynnym i zapalnym. Zmiany te są porównywalne z stanem przewlekłego zapalenia o umiarkowanym stopniu aktywności. Wykrycie cytokin (TNFα, IL-1, IL-6, IFNγ), będących mediatorami odpowiedzi zapalnej ustroju, zwiększonego poziomu niektórych klasycznych hormonów (kortyzol, katecholaminy, glukagon) oraz białek ostrej fazy (CRP, amyloid A, α-1-antytrypsyna, 2-makroglobulina) w surowicy krwi i tkankach chorych onkologicznych, może potwierdzać tę tezę.

Chorobie nowotworowej towarzyszy zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów, wzrost wydatku energetycznego i przemiany materii oraz wzrost degradacji białka.
Wielokierunkowe leczenie chorych onkologicznych, zwłaszcza z nowotworami w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka), przyczyniło się do zwiększenia odsetka przeżyć odległych, choć z drugiej strony prowadzi do pojawienia się wybiórczo niedoborów niektórych składników odżywczych i wystąpienia zjawiska immunosupresji. Połączenie tych negatywnych skutków leczenia prowadzi do wzrostu odsetka powikłań pooperacyjnych zarówno tych bezpośrednich jak i odległych.
Wprowadzenie leczenia żywieniowego pozwoliło zachować lub poprawić stan odżywienia chorych nowotworowych poprzez uzupełnienie niedoborów składników odżywczych, co z kolei miało klinicznie korzystny wpływ na rokowanie i umożliwiało przeprowadzenie właściwego leczenia przeciwnowotworowego. Ponieważ żywienie z wykorzystaniem przewodu pokarmowego jest najbardziej fizjologiczne, to najtańszym i najbezpieczniejszym sposobem leczenia żywieniowego jest żywienie dojelitowe (ŻD), które w takich sytuacjach powinno być stosowane najczęściej. Według danych opublikowanych w 1994 roku przez Braga i wsp., najczęstszym ( 63,4%) wskazaniem do leczenia żywieniowego we Włoszech była choroba nowotworowa. I choć u 60% chorych funkcja przewodu pokarmowego była niezaburzona, to jedynie u 33% spośród nich stosowano żywienie dojelitowe, przy czym 6% chorych było żywionych ponad 60 dni. Pomimo tego, że według różnych danych całkowite żywienie pozajelitowe w domu dotyczy aż 33,43% chorych w USA, około 50% we Włoszech i około 17% w innych krajach europejskich (dane wieloośrodkowe). Wstępne dane z Japonii i Australii również wskazują na fakt, że choroba nowotworowa stanowi najczęstsze wskazanie do sztucznego odżywiania w warunkach domowych.
ŻD jest wskazane u onkologicznych chorych:

1. bez cech niedożywienia, jeśli planowany okres głodzenia jest dłuższy niż 10 dni;
2. z utratą ponad 10% zwykłej masy ciała w ciągu 6 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, u których prowadzi się przygotowanie do operacji i leczenie pooperacyjne z użyciem ŻD;
3. niedożywionych i/lub z zaburzeniami połykania jako leczenie przygotowujące i wspomagające radio- i chemioterapię;
4. do przeszczepu szpiku kostnego;
5. terminalnych.

„Chorzy terminalni” – w ogólnie przyjętym pojęciu anestezjologicznym, to tacy, u których stwierdza się nieodwracalną niewydolność układu krążenia i/lub oddychania bądź funkcji niektórych narządów (wątroba, nerki). „Chorzy terminalni” w pojęciu onkologicznym, to tacy, u których leczenie przeciwnowotworowe jest spóźnione, nie rokujące poprawy.
Według różnych statystyk 5-23% chorych nowotworowych umiera z głodu, nie zaś z powodu choroby podstawowej.
W przypadku ŻD stosuje się dostęp drogą naturalną – per os, przez zgłębnik nosowo-żołądkowy z silikonu lub poliuretanu o średnicy 8-10 Ch, bądź przez stomię odżywczą (np. PEG).
U chorych z zachowanym trawieniem i wchłanianiem mają zastosowanie polimeryczne diety standardowe (np. Nutridrink, Nutrison), w których źródłem azotu jest naturalne wysokowartościowe białko, zaś u chorych z zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego, na przykład po radio- lub chemioterapii, są wskazane chemicznie określone diety elementarne lub peptydowe (np. Peptison). Żywienie prowadzi się metodą porcji po 200-300 ml lub wlewu ciągłego sposobem grawitacyjnym albo przez pompę. Ta ostatnia metoda jest najlepsza do kontroli tempa i ilości podanej diety, jednak wymaga specjalnego zaopatrzenia w sprzęt, zaś ta inwestycja zwraca się w postaci lepszego nadzoru technicznego i metabolicznego żywionych chorych (8).
Średnia docelowa podaż białka wynosi 1,3g AA/kg m.c./dobę co w przeliczeniu na azot wynosi 0,2-0,25 g N/kg m.c./dobę, przy podaży energii 30-35 kcal/kg m.c./dobę. U chorych znacznie wyniszczonych podaż energii można zwiększyć do 40-45 kcal/kg m.c./dobę, zaś u chorych katabolicznych podaż białka można zwiększyć do 0,3-0,35 g N/ kg m.c./dobę. Takie postępowanie wpływa korzystnie na poprawę niektórych właściwości immunologicznych ustroju.
Całkowite żywienie pozajelitowe stosuje się, gdy nie można wprowadzić ŻD, na przykład z powodu zaburzeń pasażu i wchłaniania jelitowego lub w przypadku poważnych powikłań pooperacyjnych, które uniemożliwiają żywienie drogą przewodu pokarmowego.
W ciągu ostatnich 10 lat standardowe formuły dietetyczne zostały wzbogacone substratami, mającymi wpływać na poprawę działania mechanizmów obronnych chorego. Do tych substratów zalicza się argininę, glutaminę, ω-3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz nukleotydy. U chorych, u których stosowano żywienie wspomagające odporność, stwierdzono poprawę odpowiedzi immunologicznej pod postacią braku hamowania funkcji makrofagów wielojądrzastych i limfocytów, co zamanifestowało się po operacji obniżeniem odczynu zapalnego i poprawą mikroperfuzji jelitowej. Jednak osiągane z tego powodu korzyści w odniesieniu do stosowania diety standardowej są nadal kontrowersyjne.
Jak wskazują doświadczenia ostatniej dekady, żywienie dojelitowe u chorych na raka zdobywa coraz to nowe pola do zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych, zaś ocena wpływu utylizacji różnych substratów odżywczych stwarza obiecujące przesłanki na przyszłość.

ŻYWIENIE DOJELITOWE W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM

Żywienie dojelitowe w okresie przedoperacyjnym

Jak wiadomo istnieje odwrotnie proporcjonalna zależność pomiędzy stanem odżywienia chorych w okresie przedoperacyjnym a chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną. Jednak, choć ta statystyczna zależność jest obserwowana tylko w przypadkach znacznego stopnia niedożywienia u chorych po rozległych operacjach (zwłaszcza na przewodzie pokarmowym) istnieje przekonanie, że wyniki leczenia pooperacyjnego można polepszyć poprzez poprawę stanu odżywienia chorych jeszcze w okresie przedoperacyjnym.

Tak więc żywienie przedoperacyjne jest wskazane jedynie u chorych ze znacznym stopniem niedożywienia zakwalifikowanych do tak zwanej „dużej chirurgii”. Nie zaobserwowano natomiast istotnych korzyści klinicznych podczas leczenia żywieniowego chorych z umiarkowanym lub niewielkim niedożywieniem, którzy osiągną pokrycie dietą doustną co najmniej 60% potrzeb białkowo-energetycznych w ciągu 7 dni po operacji.
W kwalifikowaniu chorych do leczenia żywieniowego przed operacją nie istnieje „złoty standard”, choć najczęściej stosuje się następujące kryteria lub ich kombinację: utratę > 10% zwykłej masy ciała w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do szpitala, stężenie albumin < 30g/l i /lub limfocytopenię < 1000 limfocytów/ml krwi obwodowej. Najbardziej znane są prognostyczny wskaźnik odżywienia (PNI- Prognostic Nutritional Index) Mullena i żywieniowy wskaźnik ryzyka (NRI- Nutrition Risk Index) opracowany przez Buzby’ego.

Dane z literatury wskazują, że działanie lecznicze żywienia dojelitowego (ŻD) jest identyczne jak całkowitego żywienia pozajelitowego (CŻP). Łatwość podaży diety, niski koszt i niskie ryzyko związane z żywieniem dojelitowym powodują , że jest ono metodą z wyboru w przygotowaniu niedożywionych chorych do leczenia operacyjnego a ponadto może stanowić uzupełnienie niedoborów diety szpitalnej. Choć podaż doustna diet ma miejsce w wielu przypadkach, to żywienie przez zgłębnik jest metodą bardziej cenioną przez lekarzy, gdyż wielu chorych nie akceptuje smaku i zapachu większości diet. Najczęściej jest stosowany zgłębnik nosowo-żołądkowy, który jest obarczony takim samym ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc jak gorzej tolerowany przez chorych i trudniejszy we wprowadzaniu zgłębnik nosowo-dwunastniczy czy jelitowy. W przypadkach nowotworów twarzoczaszki, dróg oddechowych, gardła i guzów mózgowia, przebiegających z zaburzeniami połykania, dostępem z wyboru jest PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia, umożliwiająca dodatkowo wczesne żywienie chorych po operacji, jak również wcześniejszy wypis ze szpitala. PEG jest obecnie 20-krotnie droższa niż zgłębnik dożołądkowy, lecz jedynie 1,7 raza droższa niż jejunostomia odżywcza wykonana metodą chirurgiczną przez laparotomię, zaś odsetek poważnych powikłań nie przekracza 2%.

Po wyborze drogi podaży należy dokonać wyboru diety w zależności od czynności motorycznych (biegunka lub zaparcia i wzdęcia) i stopnia zaburzenia wchłaniania jelitowego. Mieszaninę odżywczą podaje się w sposób ciągły lub w porcjach, zwiększając stopniowo dawkę. Zaleca się żywienie nocne, tak aby w ciągu dnia poprzez rehabilitację ruchową wzmóc aktywność mięśni, co z kolei sprzyja anabolizmowi białka.

Minimalny czas żywienia przedoperacyjnego wynosi 7-10 dni. W tym okresie powinno dojść do przyrostu masy ciała (około 2 kg, wyłączając obrzęki) utrzymania puli albumin i wzrostu siły mięśniowej. Okres żywienia chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową wynosi średnio 15 dni, zaś w przypadku wyniszczenia w przebiegu choroby Leśniowskiego – Crohna – 30 dni.

Zalecana podaż energii wynosi 1,3-15x SZE (Spoczynkowe Zapotrzebowanie Energetyczne) w odniesieniu do wagi aktualnej co odpowiada 20-25 kcal/kg m.c./dobę, zaś podaż białka w przeliczeniu na azot wynosi 0,15-0,2 g/kg m.c./dobę. Nie zaleca się stosowania hormonów anabolizujących (STH, androgeny) ani aminokwasów charakteryzujących się specjalnymi właściwościami farmakologicznymi. W znacznej większości przypadków mają zastosowanie diety polimeryczne (Nutridrink, Nutrison) , zaś diety o specjalnym składzie są zarezerwowane dla chorych z niewydolnością nerek, wątroby lub chorych na cukrzycę.

Dodatkowe koszty związane z leczeniem chorych wyniszczonych, dłuższym niż przeciętnie i obarczonym większym odsetkiem powikłań, wynoszą w USA 18 miliardów dolarów w skali roku. Dlatego też zapobieganie lub zwalczanie niedożywienia wśród chorych leczonych w szpitalach, nie tylko chirurgicznych, poprawia wyniki leczenia podstawowego i obniża per saldo jego cenę.

Żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym.

W ostatnich latach leczenie żywieniowe zyskuje coraz szerszą akceptację w praktyce klinicznej, a zwłaszcza opiece pooperacyjnej chorych. Braga i wsp. (1994) dokonali we Włoszech wieloośrodkowej analizy wskazań do leczenia żywieniowego u chorych chirurgicznych i podlegających intensywnej opiece medycznej. Okazało się, że spośród chorych chirurgicznych jedynie 19,5% było żywionych zarówno w okresie przed- i pooperacyjnym. Ponad 60% tych chorych miało przewód pokarmowy wydolny czynnościowo, jednak jedynie 33% spośród nich było żywionych dojelitowo (ŻD). Oznacza to, że całkowite żywienie pozajelitowe (CŻP) było nadużywane. Wynika to z faktu, że zarówno chirurdzy jak i anestezjolodzy mają większe inklinacje do stosowania CŻP, mimo ponoszonych przez to znacznie większych kosztów leczenia. Uważa się powszechnie, że ŻD powinno być stosowane jako postępowanie pierwszego rzutu w leczeniu żywieniowym.

U około 30-50% ogółu chorych chirurgicznych poddawanych leczeniu operacyjnemu stwierdza się różnego stopnia niedożywienie, które w przebiegu katabolizmu pooperacyjnego ulega pogłębieniu. Są powszechnie znane następstwa niedoboru białka ustrojowego takie jak: upośledzenie gojenia ran i zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego, osłabienie odporności humoralnej i komórkowej a także niewydolność wielonarządowa, w konsekwencji prowadzące do wzrostu odsetka powikłań i śmiertelności pooperacyjnej.

Tradycyjne kształcenie chirurgów dotyczące postępowania pooperacyjnego kładło nacisk na zachowanie przewodu pokarmowego w spoczynku („bowel rest”) w związku z przeświadczeniem o istnieniu długiego okresu niedrożności porażennej, nawet u chorych z niepowikłanym przebiegiem po operacji. Głodzenie chorych i jednoczesna dekompresja żołądka przy użyciu zgłębnika nosowo-żołądkowego miała na celu hamowanie wydzielania żołądkowo-jelitowego i odprowadzenie treści płynnej oraz gazów z żołądka aby zapobiegać występowaniu nudności i wymiotów, zachłystowego zapalenia płuc oraz występowaniu nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego i wytrzewieniu.
Podaż diety doustnej choremu po operacji rozpoczynano – zgodnie z zaleceniami Babcocka z 1928 roku – dopiero po odejściu gazów i oddaniu stolca.
O możliwości wczesnego żywienia dojelitowego po operacji drogą jejunostomii odżywczej informowali m.in. Moore i Jones w 1986 r., nawiązując do wcześniejszych doświadczeń Andresena z 1918 roku. Stosował on mieszaninę odżywczą bezpośrednio do jelita przez zgłębnik założony śródoperacyjnie przez nos. Koniec znajdował się poza zespoleniem żołądkowo-jelitowym.

Na podstawie testów na zwierzętach oraz badań przeprowadzonych na ludziach stwierdzono, że bioelektryczna czynność motoryczna jelita oraz czas pasażu jelitowego ulegały normalizacji w ciągu 24 godzin po operacji, czynność żołądka powracała po 2 dniach, zaś jelita grubego w ciągu 2-3 dni, choć koordynacja czynnościowa w odcinku między odbytnicą a odbytem powracała do normy parę dni później. Atonia jelit, oprócz urazu operacyjnego, może być związana ponadto z podażą katecholamin, przedłużoną sztuczną wentylacją i analgosedacją związaną z zastosowaniem silnych opiatów. Jeśli zaś nawet farmakologiczna stymulacja czynności motorycznej jelit jest nieskuteczna, istnieją wskazania do zastosowania CŻP.

W oparciu o te doświadczenia różni autorzy donieśli o wcześniejszym niż to się czyni rutynowo wprowadzeniu diety doustnej u chorych po operacjach ortopedycznych, po wycięciu macicy, a nawet po operacjach na jelicie grubym. Wielu autorów uznaje wczesne żywienie dojelitowe w okresie pooperacyjnym drogą zgłębnika bądź stomii odżywczej. Również wyniki badań własnych związane z oceną skuteczności i bezpieczeństwa stosowania wczesnego ŻD w okresie pooperacyjnym u chorych po dużych operacjach brzusznych stanowią kolejny dowód na przydatność tej metody leczenia żywieniowego w kompleksowej opiece nad chorymi chirurgicznymi.

Sposób podaży zależy od miejsca do którego podaje się dietę. W przypadku żywienia dożołądkowego preferuje się porcje po 150-200 ml, żywienia dodwunastniczego – mikroporcje po 20-50 ml, zaś w przypadku podaży diety do pierwszej pętli jelita cienkiego zaleca się wlew ciągły.
Zachowanie fizjologicznej przerwy nocnej w żywieniu ma swoich zwolenników i przeciwników.
W naszej Klinice stosujemy zwykle wlew ciągły przy użyciu pompy infuzyjnej lub wlew grawitacyjny, zwiększając stopniowo (o 5ml/h co 8 godzin) podaż diety od 20 ml/h w pierwszej dobie do 60-80 ml/h/dobę w 3-4 dobie po operacji. Jeśli kontrola zalegania w żołądku wykaże co najmniej 200 ml treści wówczas należy zmniejszyć tempo podaży diety, a w przypadku nieskuteczności prokinetycznego leczenia farmakologicznego konieczne jest odstawienie ŻD i zamiana na CŻP.
Żywienie dojelitowe, zwłaszcza u chorych po rozległej operacji żołądka lub wycięciu trzustki, powinno być rozpoczynane w oparciu o niskocząsteczkowe diety peptydowe (Peptisorb). Diety polimeryczne (Nutrison) mają zastosowanie u chorych z prawidłowym przewodem pokarmowym. Diety zawierające włóknik mogą prowadzić do rozdęcia jelita w sytuacji, gdy czynność motoryczna okrężnicy jest nadal niewystarczająca.

Docelowa podaż białka w przeliczeniu na azot wynosi średnio 0,2-0,25g/kg m.c./dobę, co odpowiada średniej podaży energii w ilości 25-30 kcal/kg m.c./dobę, co się równa 1,25-1,35x SZE.

Wczesne żywienie dojelitowe po operacji jest przeciwwskazane u chorych operowanych z powodu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej i po rozległej eksploracji przestrzeni zaotrzewnowej, gdyż w obu przypadkach dochodzi do przedłużonego okresu niedrożności porażennej.

Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone co najmniej do czasu, gdy chory jest w stanie spożyć drogą naturalną pokarm w ilości pokrywającej do 60% zapotrzebowania, co ma miejsce zwykle 10-15 dni po rozległych operacjach brzusznych. W późniejszej fazie leczenia pooperacyjnego zaleca się stosowanie suplementów białkowych (np. Protifar), sprzyja szybszemu odbudowaniu beztłuszczowej masy ciała.

Żywienie dojelitowe wymaga tak samo pilnego nadzoru metabolicznego i klinicznego, jak całkowite żywienie pozajelitowe, które jest postępowaniem 4-10-krotnie droższym.

ZAGADNIENIA ŻYWIENIOWE W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH

Jak powszechnie wiadomo zapotrzebowanie organizmu chorego na energię i składniki odżywcze jest adekwatne do jego aktualnej kondycji fizycznej i stanu zdrowia. Spotykane w przebiegu chorób neurologicznych:

• ograniczenie sprawności ruchowej chorego i konieczność wzmożonego wysiłku fizycznego w wykonywaniu czynności dnia codziennego,
• zwiększony wysiłek spowodowany zmniejszeniem wydolności oddechowej,
• ból, niepokój, stany pobudzenia i splątania

zwiększają zapotrzebowanie na energię. Jednak zdecydowana większość pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi stosuje codzienną dietę w niczym nie odbiegającą od standardowej diety każdego zdrowego człowieka.
Podstawowymi problemami w żywieniu pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi są współistniejące zaburzenia świadomości i połykania (dysfagia), z towarzyszącym nieefektywnym odruchem kaszlowym i niewydolnością oddechową. Stany te często uniemożliwiają odżywianie chorego drogą doustną, a próby karmienia prowadzą czasami do groźnych powikłań: zakrztuszenia i ostrej niewydolności oddechowej, które mogą dramatycznie pogorszyć stan chorego. Nagłe wystąpienie zaburzeń połykania towarzyszy wydarzeniom będących często zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia chorego. Szybka pomoc lekarska i konieczność utrzymania podstawowych czynności życiowych chorego nie mogą być żadnym usprawiedliwieniem dla zaniedbania zagadnienia właściwego odżywiania pacjenta.
Neurogenna dysfagia może towarzyszyć wielu ostrym i przewlekłym chorobom neurologicznym:

Przyczyny ostre:	Przyczyny przewlekłe:
udar urazy czaszkowo-mózgowe	stwardnienie zanikowe boczne (SLA) miastenia i zespoły miasteniczne miopatie polineuropatie choroba Parkinsona choroba Alzheimera i inne zespoły otępienne stwardnienie rozsiane (SM) nowotwory choroby infekcyjne

Podawanie jedynie dożylnych płynów fizjologicznych i związane z tym głodzenie chorego wpływa niekorzystnie na jego stan w okresie gdy zapotrzebowanie energetyczne organizmu jest wyraźnie zwiększone.

Droga podaży diety. Typowym postępowaniem w takich sytuacjach jest czasowe założenie zgłębnika dożołądkowego. Najczęściej zakładany jest gruby (16-18 Ch) cewnik PCV, umożliwiający podawanie zwykłej zmiksowanej diety. Sam zabieg założenia nie jest trudny, lecz zawsze obarczony ryzykiem niewłaściwej lokalizacji zgłębnika. Grube zgłębniki PCV, szczególnie utrzymywane zbyt długo, mogą być jednak przyczyną wielu groźnych powikłań: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, zwiększają ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego i zachłystowego zapalenia płuc. Nie powinny być utrzymywane dłużej niż 10 dni.
W sytuacjach, gdy karmienie przez zgłębnik konieczne jest przez dłuższy czas, należy zastosować cienki poliuretanowy lub silikonowy zgłębnik (np. Flocare PUR), z którego korzystanie obarczone jest znacznie mniejszą liczbą powikłań. Przez taki jednak zgłębnik może być podawana jedynie dieta przemysłowa o płynnej konsystencji (np. Nutrison Standard lub Nutrison energy plus). W razie potrzeby diety przemysłowe mogą służyć także chorym z grubymi zgłębnikami lub – w celu wzbogacenia diety – nawet tym, którzy odżywiają się samodzielnie (choć w tych wypadkach zalecane bardziej są doustne diety smakowe, np. Nutridrink).

Sposób podaży diety. W obawie przed objawami nietolerancji, wyrażającymi się przede wszystkim biegunką, podawanie diety przemysłowej korzystnie jest rozpocząć od niewielkich, rozcieńczonych wodą w stosunku 1:1.
Po podaniu 1000-1500 ml rozcieńczonej diety w ciągu doby, w następnych dniach część diety podajemy w postaci nierozcieńczonej, by ostatecznie zwiększyć objętość do 1500-2500 ml nierozcieńczonej diety na dobę. Przy podawaniu diety możemy stosować wlew grawitacyjny, sterowany pompą lub w postaci 200-300 ml bolusów.

Długotrwałe odżywianie. Neurogenna dysfagia może mieć charakter przemijający, ale także może ulec utrwaleniu. Kryterium podstawowym oceny jest czas trwania zaburzeń połykania i stan neurologiczny chorego, a także rokowanie choroby podstawowej. Według różnych autorów czas uznania dysfagii za przewlekłą waha się pomiędzy 14 a 30 dniami, ostatecznej oceny jednak powinien dokonać doświadczony lekarz w oparciu o przedstawione powyżej kryteria. W przypadkach gdy mamy uzasadnione podejrzenia, iż dysfagia ma charakter trwały należy rozważyć założenie przetoki odżywczej. Prostą i względnie bezpieczną metodą jest przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG).
Przewlekłe zaburzenia połykania doprowadzają do postępującego wyniszczenia chorych, maskowanego często przez przebieg choroby podstawowej. Pacjenci spożywają pokarmy z dużym trudem, krztusząc się i kaszląc, posiłki trwają coraz dłużej, coraz bardziej absorbują innych członków rodziny lub opiekunów. Dla chorych ta sytuacja staje się bardzo krępująca, obawiają się zachłyśnięcia, kolejne posiłki zjadają z coraz większa niechęcią. W przypadkach zaburzeń połykania towarzyszącym przewlekłym chorobom neurologicznym, nieuchronnie prowadzącym do utrwalonej dysfagii, początkowo pewną poprawę może przynieść podawanie pokarmów przetartych i półpłynnych, ale wraz z pierwszymi symptomami zagrażającego zachłyśnięcia należy jak najszybciej rozważyć założenie PEG. Ważne jest, aby chory był wydolny oddechowo (jeśli już nie oddycha przy pomocy respiratora). Kryterium bezpiecznego wykonania zabiegu to co najmniej 50% należnej pojemności życiowej (VC) w badaniu spirometrycznym, choć ostatnio postuluje się jak najwcześniejsze założenie PEG. PEG jest także zalecany jako dogodny dostęp do przewodu pokarmowego u chorych w stanie wegetatywnym.

Żywienie pozajelitowe. Wśród pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi, jak u wszystkich chorych ze sprawnym przewodem pokarmowym, nie istnieje konieczność odżywiania dożylnego. W przypadkach neurogennej dysfagii należy zawsze dążyć do wykorzystania przewodu pokarmowego jako naturalnej drogi odżywiania, a obowiązkiem każdego lekarza jest wybór najkorzystniejszej metody podawania diety.

Doustna podaż diety. Adekwatne odżywianie jest koniecznym elementem prawidłowego procesu rehabilitacji, zwiększającym szansę pełnego powrotu do zdrowia. Należy jednak pamiętać, że nie każdy chory będzie mógł odżywiać się drogą doustną. Bezpieczne karmienie doustne chorego z dysfagią jest możliwe przy spełnieniu kilku bardzo ważnych warunków:

• w pełni zachowana świadomość,
• stabilny stan chorego,
• prawidłowe wydzielanie śliny,
• wydolny oddech,
• brak wcześniejszych epizodów zakrztuszeń i zachłystowych zapaleń płuc w wywiadach.

Jak już wcześniej wspomniano, w żywieniu doustnym należy stosować pokarmy przetarte i półpłynne, ułatwiające utrzymanie pokarmu w jamie ustnej i połykanie. Potrawy wymagające żucia i gryzienia zmuszają chorych do dużego wysiłku lub w ogóle uniemożliwiają jedzenie. Paradoksalnie, płyny mogą zwiększać ryzyko zachłyśnięcia. Podsumowując, żywienie chorych ze schorzeniami neurologicznymi powinno uwzględniać nie tylko zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, ale również specyfikę rodzaju i sposobu podawania diety.

Opracowanie:
lek. med. Andrzej Opuchlik