Białaczka

Odrobina historii

Pomimo, że termin „białaczka” dość późno, bo w 1845 roku wprowadzony został do medycyny, to niektóre objawy tej choroby były znane już od czasów starożytnych. W wydanym w Warszawie w połowie XIX wieku „Poradniku lekarskim” odnaleźć można szereg cech, na podstawie których rozpoznawano choroby krwi. Wśród nich wymieniano: zmieniony kolor skóry, osłabienie i wygląd krwi. Od tego ostatniego objawu, czyli białawego zabarwienia krwi, spotykanego w niektórych postaciach białaczek, wzięła się nazwa całej tej grupy chorób.

Pod koniec XIX wieku i na początku XX wieku miały miejsce liczne odkrycia, mające ogromny wpływ na rozwój wiedzy o chorobach krwi. Podstawą rozpoznania białaczek jest ocena wyglądu szpiku kostnego dokonywana pod mikroskopem. Dlatego, rozwój diagnostyki tych chorób następował równolegle z doskonaleniem przyrządów optycznych i technik barwień preparatów. W miarę poszerzania wiedzy o wyglądzie i właściwościach biochemicznych komórek białaczkowych, zaczęto wprowadzać coraz bardziej dokładne klasyfikacje białaczek. Stosowana do dzisiejszego dnia klasyfikacja białaczek została ogłoszona w drugiej połowie lat 70-tych przez francusko-amerykańsko-angielską grupę badaczy (FAB), w skład której wchodziły największe autorytety w dziedzinie hematologii, czyli nauce zajmującej się schorzeniami krwi.

Czym jest białaczka?

Białaczki są chorobami nowotworowymi szpiku kostnego. W trakcie ich przebiegu dochodzi do powstawania w szpiku bardzo dużych ilości mniej lub bardziej podobnych do siebie komórek, mających nieprawidłowy wygląd i upośledzoną funkcję. Powoduje to zmniejszenie ilości prawidłowych krwinek, co z kolei wywołuje typowe objawy kliniczne, takie jak: osłabienie, bladość, nawracające, ciężkie infekcje, skłonność do krwawień i siniaczenia, obecność drobnych punkcikowatych, fioletowo-czerwonych wybroczyn na skórze.

W zależności od rodzaju występujących komórek nowotworowych, białaczki dzieli się na dwie zasadnicze grupy: ostre i przewlekłe, a każda z nich jest białaczką szpikową lub limfatyczną.

BIAŁACZKI OSTRE

Białaczki ostre rozpoznawane są z reguły w ciągu kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów chorobowych. Z powodu obecności jakichkolwiek z wymienionych powyżej objawów klinicznych, pacjent zgłasza się do lekarza. Typowe dla ostrych białaczek odchylenia stwierdza się często już w badaniu morfologii krwi.

Zmiana (wzrost lub zmniejszenie) liczby krwinek białych lub płytek krwi oraz spadek stężenia hemoglobiny w połączeniu z obecnymi objawami klinicznymi wymagają pilnego wyjaśnienia przyczyny tych odchyleń, a jedynym sposobem na to jest badanie szpiku kostnego.

Biopsja szpiku kostnego:

Szpik kostny pobiera się do badania z dwóch okolic: z kości mostka lub z kości biodrowej. Zabieg ten, wykonywany w znieczuleniu miejscowym (u dzieci często w narkozie ogólnej) jest zabiegiem prostym i całkowicie bezpiecznym. Do badania wystarcza zwykle ok. 2 ml krwi szpikowej, zawierającej tzw. grudki szpikowe, które są miejscem powstawania wszystkich rodzajów krwinek. Grudki te są następnie rozmazywane na szkiełkach mikroskopowych, barwione i oglądane pod mikroskopem.

Jeśli zamiast różnorodnych, głównie dojrzewających i dojrzałych krwinek, w szpiku stwierdza się znaczną przewagę jednorodnej populacji bardzo młodych krwinek, upoważnia to do rozpoznania ostrej białaczki. Liczne badania uzupełniające, pozwalają na zaklasyfikowanie białaczki jako szpikowej lub limfoblastycznej, co ma podstawowe znaczenie w doborze odpowiednich leków.

Ostre białaczki limfoblastyczne są częściej rozpoznawane u dzieci. Na podstawie wyglądu komórek nowotworowych, rozróżnia się trzy typy białaczek. Typ L1 najczęściej spotykany jest u dzieci i najlepiej rokuje uzyskanie tzw. remisji czyli ustąpienie objawów choroby. Niejednokrotnie możliwe jest całkowite wyleczenie dziecka wyłącznie przy pomocy tzw. chemioterapii, która, z racji ogólnoustrojowego charakteru białaczek, jest podstawową metodą leczenia. Inne metody leczenia, na przykład radioterapia, są jedynie leczeniem uzupełniającym. Podtyp L2 jest częstszy u osób dorosłych, gorsze są efekty leczenia. Najgorzej rokującym jest bardzo rzadko rozpoznawany podtyp L3.

Ostre białaczki szpikowe są znacznie bardziej różnorodną grupą chorób. Istnieje zasadniczych 8 typów morfologicznych, różniących się przebiegiem klinicznym i rokowaniem. Białaczki szpikowe częściej wykrywane są u osób dorosłych. Efekty leczenia są gorsze niż w dziecięcych białaczkach limfoblastycznych.

Jak się leczy ostre białaczki?

Ostre białaczki są chorobami o przebiegu nawrotowym. U znacznej większości chorych po pierwszym okresie chemioterapii dochodzi do ustąpienia objawów choroby, jednak jedynie u jednej lub dwóch osób z dziesięciu rozpoczynających leczenie choroba nigdy nie powróci. U pozostałych w ciągu różnie długiego okresu czasu, nawet po kilku latach, dojdzie do nawrotu. Zasadnicze leczenie ostrych białaczek prowadzone przez kliniki hematologiczne (nie onkologiczne) jest przewidziane na okres ponad dwóch lat. Po tym czasie dopiero można rozważać zaprzestanie dalszej chemioterapii.

Ten „klasyczny” sposób postępowania uległ w ostatnim czasie pewnej zmianie. Polega ona na stosowaniu w leczeniu przeszczepu szpiku kostnego u wszystkich pacjentów, u których brak jest przeciwwskazań do przeprowadzenia tego rodzaju procedury.

Istnieją dwa zasadnicze rodzaje przeszczepów:

• allogeniczne (w którym dawcą jest druga osoba, zwykle brat lub siostra chorego)
• autologiczne (dawcą komórek do przeszczepu jest sam chory).

Przeszczep szpiku przeprowadzany jest u chorych, u których za pomocą chemioterapii uzyskano remisję choroby. Poddanie pacjenta zabiegowi przeszczepienia komórek szpiku ma ugruntować stan remisji i zwiększyć szanse na wyleczenie z białaczki nawet do 60% (w przypadku przeszczepów allogenicznych) i do 30% (przy przeszczepach autologicznych).

Przeszczep allogeniczny szpiku

Dawcą komórek do przeszczepu allogenicznego może być osoba zgodna w układzie zgodności tkankowej (tzw. HLA) z biorcą. Zwykle jest to brat lub siostra osoby chorej, ponieważ na każde rodzeństwo przypada 25% szans na zgodność w tym układzie. Niezwykle trudne jest dobranie zgodności układów HLA pomiędzy osobami niespokrewnionymi ze względu na wielką jego różnorodność. Tłumaczy to potrzebę tworzenia ogromnych banków dawców, liczących setki tysięcy zarejestrowanych i przebadanych osób. Dawcą szpiku może być każda zdrowa osoba, u której po zbadaniu krwi oznaczono antygeny układu HLA. Wynik badania jest przechowywany w tzw. banku dawców komórek szpiku, który kontaktuje się z potencjalnym dawcą w przypadku potrzeby oddania szpiku dla biorcy o identycznej strukturze antygenów układu zgodności tkankowej. Pobieranie komórek szpiku odbywa się przez nakłuwanie kości biodrowej (w znieczuleniu ogólnym) lub przez pozyskiwanie komórek szpiku z krwi obwodowej po odpowiednim przygotowaniu dawcy. Obie metody są równorzędne a wybór jednej z nich zależy od preferencji ośrodka transplantacyjnego. Podkreślenia wymaga fakt, że pobieranie komórek szpiku jest postępowaniem całkowicie bezpiecznym a pobrane komórki w ciągu kilku dni zostają zastąpione przez nowe.

Przeszczep autologiczny szpiku

Przeszczep taki jest dokonywany u osoby chorej na ostrą białaczkę, u której z różnych względów nie można było wykonać allogenicznej transplantacji. Także w tym wypadku chory musi być wcześniej poddany chemioterapii, dzięki której cofną się objawy choroby. Na zakończenie tej terapii zebrane zostają i zamrożone komórki szpiku. Po niedługim czasie pacjent otrzymuje chemioterapię niszczącą jego własny szpik, zawierający komórki nowotworowe i bezpośrednio po niej przetaczane są zabezpieczone wcześniej komórki, dzięki czemu możliwa jest prawidłowa odbudowa krwiotworzenia w szpiku. Postępowanie takie umożliwia zastosowanie bardziej toksycznych schematów leczniczych, które byłyby w stanie przełamać odporność komórek nowotworowych na leczenie.

Białaczki przewlekłe

Pierwsze zachowane opisy białaczek dotyczyły najprawdopodobniej przypadków przewlekłych. W nich wszystkich, obok często spotykanego znacznego powiększenia narządów wewnętrznych (śledziony i wątroby), podstawowym objawem jest znaczny przyrost liczby określonego rodzaju krwinek. I tak, znacznie podwyższoną ilość limfocytów (będących podgrupą krwinek białych) stwierdza się w przewlekłej białaczce limfatycznej, bardzo wysoką liczbę granulocytów (najliczniejsza frakcja krwinek białych obecna we krwi) widzimy w przewlekłej białaczce szpikowej. Do tej samej grupy chorób zalicza się również czerwienicę prawdziwą (zwiększenie liczby krwinek czerwonych) oraz nadpłytkowość samoistną (wzrost liczby płytek krwi).

Chorują głównie ludzie starsi i w średnim wieku. W przeciwieństwie do ostrych białaczek, choroby te przebiegają przewlekle, przez kilka lub kilkanaście lat, początkowo bezobjawowo. Z czasem pojawiają się kolejne objawy kliniczne. Chorzy często skarżą się na osłabienie, są bardziej podatni na infekcje, mogą mieć skłonność do krwawień. W leczeniu przewlekłych białaczek także wykorzystuje się chemioterapeutyki. Terapia prowadzona jest pod kontrolą poradni hematologicznych, najczęściej w warunkach domowych. Z wdrożeniem odpowiedniej terapii wyczekuje się momentu określonego zaawansowania choroby, chorzy często przez kilka lat po ustaleniu rozpoznania pozostają jedynie w obserwacji. Choroby te, pomimo swego względnie powolnego przebiegu, mają charakter postępujący, co sprawia, że ich rokowanie nie jest dobre.

Mniejsze zastosowanie w terapii tych schorzeń znajduje metoda przeszczepu szpiku. Rutynowo jest ona stosowana jedynie przy rozpoznaniu przewlekłej białaczki szpikowej (przeszczep allogeniczny), u każdego chorego posiadającego zgodnego w układzie HLA dawcę.

INFORMACJE DLA DAWCÓW SZPIKU

Co to jest szpik kostny?

Jacek Toporski: Szpik kostny to fabryka komórek krwi. Ta płynna tkanka wytwarza erytrocyty (krwinki czerwone) transportujące tlen, leukocyty (krwinki białe), których zadaniem jest zwalczanie infekcji i płytki krwi (trombocyty) biorące udział w procesie krzepnięcia krwi. U zdrowych dorosłych ludzi czynny, czerwony szpik kostny produkujący komórki krwi znajduje się w kościach płaskich – w jamach szpikowych mostka, żeber, kręgach, kości biodrowych, kości czaszki. Ilościowe (np. anemia aplastyczna) lub jakościowe (np. białaczki) zaburzenia krwiotworzenia są powodem zagrożenia życia. Szpik po aspiracji z jamy szpikowej wygląda tak jak krew.

Jak można zostać dawcą szpiku?

Jacek Toporski: To bardzo proste. Musisz być zdrowy, mieć od 18 do 50 lat i wyrazić chęć oddania szpiku. Wstępne badania kwalifikujące do oddania szpiku nie różnią się od tych wykonywanych w stacjach krwiodawstwa przy oddawaniu krwi. Jeśli spełniasz te warunki to prosimy o kontakt z Bankiem Dawców Szpiku Kostnego Fundacji Urszuli Jaworskiej. Uzyskasz tam dalsze szczegółowe informacje. Po wykonaniu badań zostaniesz wpisany na listę dawców szpiku. Wtedy może się zdarzyć, że jest ktoś kto potrzebuje właśnie TWOJEGO SZPIKU, ktoś komu możesz uratować życie.

Co to są komórki krwiotwórcze?

Jacek Toporski: Komórki krwiotwórcze to komórki bezpośrednio odpowiedzialne za wytwarzanie krwi. Mają zdolność nie tylko różnicowania się w kierunku erytrocytów, leukocytów i płytek krwi. Ich wyjątkową właściwością jest samoodnawianie. Jeśli mówi się o przeszczepianiu szpiku to tak naprawdę myśli się o przeszczepianiu komórek krwiotwórczych. Klasycznym źródłem tych komórek do transplantacji jest oczywiście szpik kostny. Wykazano także, że komórki krwiotwórcze są obecne we krwi obwodowej. Ten fakt jest ostatnio coraz częściej wykorzystywany. Możliwe jest bowiem pobieranie komórek do transplantacji również z krwi. pobieranie szpiku kostnego

W jaki sposób pobiera się komórki krwiotwórcze do transplantacji?

1. Pobranie szpiku kostnego: Szpik kostny pobierany jest na sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, metodą wielokrotnych nakłuć okolicy tylnej górnej krawędzi kości biodrowej. Po wkłuciu igły do jamy szpikowej aspirowany jest szpik kostny w objętości do 5 ml. Często zmieniane jest położenie igły. Zwykle po zabiegu pozostają 3-4 ślady na skórze po każdej stronie. Całkowita objętość pobranego szpiku zależy każdorazowo od sytuacji klinicznej i określa ją przede wszystkim waga biorcy (pod uwagę brana jest również waga dawcy, liczba komórek w pobranym szpiku).
   Średnio pobiera się około 1000 ml szpiku, rzadko więcej niż 1500 ml. Zabieg trwa zazwyczaj 45 – 90 minut. Szpik pobierany jest do specjalnego pojemnika z płynem przeciwkrzepliwym. Po pobraniu jest filtrowany i następnie poddany dalszej obróbce, jeśli jest to potrzebne. Zwykle kilkanaście dni przed planowanym pobraniem szpiku dawca zgłasza się do stacji krwiodawstwa, gdzie pobierana jest od niego krew do autotransfuzji (około 400 ml). Zostanie ona podana dawcy po zakończeniu pobrania szpiku. Wszystkie parametry hematologiczne normalizują się w ciągu kilku tygodni po zabiegu.
   
2. Pobranie komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej: W zależności od decyzji ośrodka przeszczepiającego może być konieczne pobranie komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej. W takim przypadku dawca otrzymuje przez 4 lub 5 dni lek (Filgrastim, Neupogen) zwiększający liczbę komórek krwiotwórczych krążących we krwi obwodowej. Lek podaje się raz lub dwa razy dziennie (w odstępie 12 godzin) podskórnie. Następnie komórki krwiotwórcze są pobierane z krwi obwodowej w trakcie procedury nazywanej aferezą. Zabieg ten jest wykonywany w specjalistycznym ośrodku przy użyciu separatora komórkowego i nie wymaga znieczulenia ogólnego. Krew pobierana jest w sposób ciągły z jednej żyły i mieszana jest poza ustrojem z płynem przeciwkrzepliwym. Następnie w separatorze komórkowym oddzielane są komórki krwiotwórcze, a krew pozbawiona tych komórek wraca do dawcy przez igłę umieszczoną w drugiej żyle. Zwykle do aferezy zakładane są dwie igły (wenflony) do żył w lewym i prawym dole łokciowym. Z technicznego punktu widzenia jest to dokładnie taki sam zabieg jak standardowe pobieranie płytek krwi wykonywane rutynowo w stacjach krwiodawstwa. Różnica polega właściwie na tym jaki rodzaj komórek ulega oddzieleniu. Zwykle jest konieczne wykonanie dwóch aferez w ciągu dwóch kolejnych dni.

Czy pobranie komórek hematopoetycznych jest bezpieczne dla dawcy i jakie mogą wystąpić powikłania?

1. Pobranie szpiku kostnego: – Jak każdy zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym pobranie szpiku niesie za sobą potencjalne zagrożenia związane ze znieczuleniem. Może wystąpić ból gardła spowodowany zakładaniem rurki intubacyjnej. Następstwem znieczulenia ogólnego mogą być również nudności, wymioty i ból głowy. Sam zabieg pobrania szpiku może skutkować bólem, obrzękiem lub tkliwością w okolicy nakłucia, spowodowanym uszkodzeniem tkanek w czasie aspiracji szpiku. Niezwykle rzadko opisywane są powikłania krążeniowe, przejściowe nasilone uczucie ogólnego zmęczenia, przejściowe (związane ze znieczuleniem) zaburzenia oddawania moczu. Na podstawie dostępnych danych uważa się, że istnieje 2% prawdopodobieństwo wystąpienia istotnych powikłań i mniej niż 1% że skutki uboczne pobrania szpiku będą trwały dłużej niż 3 miesiące.
   – W rejestrze amerykańskim (National Marrow Donor Program) nie stwierdzono śmiertelnego powikłania spowodowanego pobraniem szpiku kostnego. Od roku 1987 wykonano 8000 pobrań szpiku. Większość dawców powraca do pełnej sprawności w ciągu 2-3 tygodni od pobrania szpiku.
2. Pobranie komórek hematopoetycznych z krwi obwodowej:
   – Pobranie komórek hematopoetycznych z krwi obwodowej wymaga wcześniejszego podawania leku zwiększającego ich liczbę we krwi obwodowej. Lek ten (Filgrastim, Neupogen) podawany jest podskórnie 1 lub dwa razy dziennie przez 4-6 kolejnych dni. Następstwem działania tego leku jest oprócz zwiększenia liczby krążących we krwi komórek hematopoetycznych zwiększenie liczby leukocytów. Podstawowe objawy uboczne występujące w trakcie podawania tego leku to ból kości, mięśni, osłabienie, odczyn w miejscu wstrzyknięcia leku. Większość objawów daje się łatwo kontrolować zwykłymi lekami przeciwbólowymi. Filgrastim jest stosowany powszechnie od ponad 10 lat, przede wszystkim u pacjentów poddawanych chemioterapii w celu zwiększenia liczby granulocytów.
   – Sam zabieg pobierania komórek (afereza) jest bezpieczny i jego zasada jest identyczna z powszechnie wykonywanym od kilkunastu lat pobieraniem płytek krwi od dawców w stacjach krwiodawstwa. Podstawowe objawy uboczne aferezy to ból w miejscu nakłucia żył (potrzebne jest nakłucie dwóch żył), oraz objawy będące następstwem podawania środków przeciwkrzepliwych w czasie aferezy takie jak delikatne mrowienie, drętwienie języka, ust, palców. Środek przeciwkrzepliwy (płyn konserwujący ACD-A) wiąże wapń i ww. objawy są wywołane przejściowym obniżeniem stężenia wapnia we krwi. Ustępują bardzo szybko po doustnym lub (jeśli potrzeba) dożylnym podaniu preparatów wapnia. Afereza może powodować również przejściowe obniżenie liczby płytek krwi.

Ile szpiku kostnego pobiera się podczas zabiegu?

Jacek Toporski: Zwykle pobiera się od 15 do 25 mililitrów szpiku kostnego na kilogram masy ciała dawcy. Faktycznie pobrana objętość zależy od wagi biorcy, optymalnej liczby komórek hematopoetycznych, którą należy przeszczepić, wagi dawcy oraz ewentualnej dalszej potrzeby przetwarzania szpiku po pobraniu.

1. Optymalna liczba komórek niezbędna do transplantacji to około 300 000 000 komórek szpiku na kilogram wagi biorcy. Liczba pobranych komórek jest sprawdzana kilkakrotnie w czasie zabiegu pobrania szpiku. Końcowa objętość pobranego szpiku zależy więc od jego komórkowości i wagi biorcy.
2. Z drugiej strony nie można pobrać więcej niż 25 ml szpiku na kilogram wagi dawcy – i to jest górne ograniczenie objętości pobranego szpiku.
3. W przypadku, kiedy planowane jest dodatkowe przygotowanie szpiku po pobraniu i przed przeszczepieniem (np. usuwanie erytrocytów jeśli jest niezgodność w zakresie grup krwi) to jeśli można należy pobrać więcej szpiku, ale nie więcej niż 25 ml na kilogram wagi dawcy. Pobieranie komórek hematopoetycznych z krwi obwodowej jest szczególnie uzasadnione jeśli biorca jest duży, a dawca mały, lub jeśli stwierdza się niezgodność w zakresie grup krwi między biorcą i dawcą. Wtedy z krwi obwodowej można łatwo uzyskać dużą liczbę komórek hematopoetycznych. Zwykle zachodzi potrzeba wykonania 1 lub dwóch aferez.

Jak szybko organizm dawcy regeneruje się?

Jacek Toporski: Pobranie szpiku łącznie ze znieczuleniem trwa zwykle 60 – 90 minut. Dawca przyjmowany jest na oddział w rano w dniu pobrania szpiku. Po pobraniu krótko przebywa na oddziale pooperacyjnym. Jeśli jego stan zdrowia nie budzi wątpliwości to noc może spędzić już w domu. Zwykle jednak opuszcza szpital dzień po pobraniu szpiku. Zazwyczaj szybko ustępują objawy związane ze znieczuleniem ogólnym, a szpik w pełni się regeneruje w ciągu 2-3 tygodni. Pobranie komórek z krwi obwodowej (a także mobilizację komórek) można wykonać ambulatoryjnie. Afereza trwa około 3-4 godzin. W ciągu kilku dni liczba leukocytów (podwyższona wskutek podawania Filgrastimu w celu mobilizacji komórek hematopoetycznych do krwi obwodowej) wraca do normy. Podobnie szybko ulega normalizacji liczba płytek krwi, która jest niższa bezpośrednio po aferezie.

Czy dawca po pobraniu szpiku kostnego powinien w szczególny sposób dbać o swoje zdrowie, wykonywać kontrolne badania, czy też może prowadzić zupełnie normalne życie?

Jacek Toporski: Zwykle po pobraniu komórek hematopoetycznych czy to ze szpiku, czy z krwi obwodowej dawca kontrolowany jest kilkakrotnie – sprawdza się przede wszystkim morfologię krwi. Można prowadzić krótkotrwałe uzupełnianie żelaza i podawać preparaty witaminowe. Nie ma żadnych szczególnych zaleceń ani ograniczeń.

Dlaczego potrzebne są krajowe rejestry potencjalnych dawców szpiku kostnego?

Jacek Toporski: Transplantacja szpiku kostnego jest dla wielu pacjentów jedynym zabiegiem ratującym życie. Niestety dawcę rodzinnego zgodnego genetycznie może mieć zaledwie 25-30% potrzebujących chorych. Dla pozostałych pacjentów dużą szansą na przeprowadzenie tego zabiegu jest znalezienie niespokrewnionego zgodnego genetycznie dawcy. Prawdopodobieństwo znalezienia dawcy zgodnego niespokrewnionego jest tym większe im większy jest rejestr dawców. To znaczy im więcej jest chętnych do oddania szpiku tym więcej chorych można uratować. W krajach gdzie rejestry liczą kilkaset tysięcy i więcej potencjalnych dawców prawdopodobieństwo znalezienia dawcy zgodnego sięga 40%. I dlatego tak ważne jest aby nasze polskie rejestry dawców gromadziły jak najwięcej chętnych do oddania szpiku. Faktem mało popularnym i wstydliwym, jest to, że w kraju liczącym prawie 40 milionów mieszkańców rejestry potencjalnych dawców szpiku liczą około 12 000 dawców. Jest faktem, że większość transplantacji od dawców niespokrewnionych mogła być wykonana w Polsce dzięki dawcom znalezionym za granicą. I to trzeba zmienić. Sytuacja zmieni się tym szybciej im więcej będzie chętnych do oddania szpiku.

Opracowanie: Krzysztof Lewandowski
Lekarz chorób wewnętrznych
Klinika Hematologii AM w Gdańsku

Wywiad: dr med. Jacek Toporski
Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu
Opublikowano dzięki uprzejmości
Fundacji Urszuli Jaworskiej