Menopauza a hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

Co to jest menopauza? – Dlaczego kobiety przestają miesiączkować? – Kiedy zaczyna się przekwitanie?

Co to jest menopauza?

Termin menopauza oznacza ostatnią miesiączkę w życiu kobiety. Okres kilku lat przed i po menopauzie nazywa się przekwitaniem, inaczej klimakterium lub okresem okołomenopauzalnym.

Dlaczego kobiety przestają miesiączkować?

Z wiekiem dochodzi do wygasania czynności jajników. Przestają w nich dojrzewać komórki jajowe oraz spada cykliczna produkcja hormonów płciowych – estrogenów i progesteronu. W konsekwencji błona śluzowa macicy nie jest już pobudzana do wzrostu i nie ulega cyklicznemu złuszczaniu. Objawia się to początkowo zaburzeniami miesiączkowania a następnie ich całkowitym zanikiem.

Kiedy zaczyna się przekwitanie?

Średni wiek wystąpienia menopauzy u kobiet w Polsce wynosi 50 lat. Najczęściej występuje pomiędzy 45 a 55 rokiem życia. Objawy przekwitania mogą pojawić się na parę lat przed ostatnią miesiączką i zwykle utrzymują się przez kilka, a nawet kilkanaście lat po niej. Objawy przekwitania są związane z postępującym spadkiem produkcji hormonów jajnikowych, głównie estrogenów.

Jakie są dolegliwości i objawy przekwitania?

Wraz z postępującym spadkiem jajnikowej produkcji estrogenów w okresie przekwitania, większość kobiet odczuwa przykre dolegliwości. Do najczęstszych i najbardziej dokuczliwych należą:

• Uderzenia gorąca (wary) – to nagłe uczucie ciepła, obejmującego głowę, szyję, czasami tułów. Objaw ten może występować nawet wiele lat po menopauzie.
• Napadowe poty nocne – zwykle występują razem z uderzeniami gorąca. Czasami są tak nasilone, że zmuszają do kilkakrotnej zmiany bielizny w nocy.
• Napadowe kołatania serca
• Drażliwość, uczucie lęku, przygnębienie, bezsenność, depresja, zaburzenia koncentracji i pamięci.

Ponadto wiele kobiet w okresie przekwitania skarży się na zmęczenie, zawroty i bóle głowy, mrowienie, drętwienie rąk, bóle kostno-stawowe, na utratę zainteresowania seksem i brak satysfakcji ze współżycia. Towarzyszą temu zaburzenia miesiączkowania. Powyższe objawy utrudniają nie tylko wykonywanie pracy zawodowej, ale i codziennych obowiązków domowych.
Estrogeny wypływają także na stan skóry i nabłonków. Ich niedobór, po menopauzie prowadzi do zmniejszenia syntezy białka, zwanego kolagenem. Powoduje to zmiany w skórze, która staje się bardziej sucha i pomarszczona. Można powiedzieć, że w tym okresie nasila się proces jej starzenia. Dochodzi również do zmian zanikowych w obrębie układu moczowo-płciowego. Objawia się to suchością śluzówek, co może być jedną z przyczyn bolesnego współżycia, zwiększoną podatnością dróg rodnych i układu moczowego na zakażenia.

Jakie są następstwa przekwitania?

Przedłużający się niedobór estrogenów jest przyczyną wielu niekorzystnych zmian w organizmie kobiety. Do późnych następstw menopauzy należą:

• Choroby układu krążenia. Estrogeny należą do czynników chroniących kobiety przed rozwojem miażdżycy a zatem zawałem serca i udarem mózgu. Wśród laików panuje przekonanie, że zawał grozi tylko mężczyznom – oczywiście tak nie jest. Gdy brak jest czynnika ochronnego jakim są estrogeny, zawał serca jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród kobiet w wieku pomenopauzalnym.
• Osteoporoza – czyli postępująca utrata masy kostnej. Odwapnione kości stają się łamliwe i nawet niewielki uraz może spowodować ich złamanie. Do najgroźniejszych należą złamania kości kręgosłupa oraz szyjki kości udowej, które prowadzi do ograniczenia aktywności życiowej, kalectwa a nawet śmierci.

Czy można zapobiec menopauzie?

Należy podkreślić, że o ile udało się znacznie wydłużyć czas życia kobiet, to średni czas występowania menopauzy nie uległ zmianie. Nadal występuje pomiędzy 45 a 55 rokiem życia. Menopauza jest w pewnym sensie zjawiskiem fizjologicznym, efektem naturalnego procesu starzenia się kobiet. Często jednak, właśnie w tym okresie ujawnia się szereg chorób takich jak: dysplazja gruczołów piersiowych, mięśniaki macicy, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca.
Odpowiednia dieta oraz zdrowy styl życia mają zasadnicze znaczenie nie tylko w okresie przekwitania ale przez całe życie. Wiadomo na przykład, że u kobiet palących papierosy, menopauza występuje o około 2 lata wcześniej. Stosowanie diety bogatej w produkty pochodzenia roślinnego może w okresie przekwitania łagodzić niektóre z dokuczliwych objawów klimakterium. Szczególnie korzystnie działa soja, zawierająca estrogeny roślinne (fitoestrogeny).
Tak więc na pytanie czy można zapobiec menopauzie odpowiedź brzmi – nie. Można jedynie nieco opóźnić jej wystąpienie poprzez prowadzenie tak zwanego zdrowego stylu życia.
Poprzez uzupełnianie niedoborów hormonów jajnikowych możliwe jest natomiast zapobieganie następstwom menopauzy. Nazywa się to hormonalną terapią zastępczą (HTZ).

Po co stosować HTZ (hormonalną terapię zastępczą)?

Po co stosować HTZ skoro nasze babcie i prababcie bez uzupełniania niedoborów hormonalnych cieszyły się dobrym zdrowiem?
Czy na pewno cieszyły się dobrym zdrowiem? Czy ktoś je o to pytał? Te pytania pozostają bez odpowiedzi. W dzisiejszych czasach dzięki postępom medycyny i opieki zdrowotnej średnia długość życia kobiet w Polsce wydłużyła się do 80 lat. Oznacza to, że aż jedna trzecia życia przeciętnej kobiety przypada na okres pomenopauzalny. Dzisiaj kobieta 50 letnia to kobieta pracująca zawodowo, od której wymaga się pełnej aktywności intelektualnej. To kobieta, która wychowała dzieci, a po ich wyjściu z domu walczy z przygnębieniem lub depresją, bo właśnie przestała być potrzebna. Od kobiety wiejskiej, wymaga się pełnej sprawności fizycznej, czemu powoli nie może sprostać. Tym kobietom medycyna może zaproponować hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Powinna ona być jednak indywidualnie dobrana, po rozważeniu wskazań i przeciwwskazań w oparciu o badania dodatkowe takie jak: mammografia, USG dopochwowe, pomiar ciśnienia krwi oraz poziomy cukru i lipidów w surowicy.
Początkowo, w latach sześćdziesiątych, lekarze zalecali stosowanie estrogenów tylko przez krótki czas i jedynie po to, aby łagodzić wczesne objawy okresu przekwitania. Obecnie wiadomo, że długotrwałe leczenie hormonalne poza poprawą komfortu życia zmniejsza zachorowalność i śmiertelność wynikającą z choroby wieńcowej oraz utraty masy kostnej, czyli osteoporozy. Istnieją sugestie, że HTZ zapobiega też rozwojowi choroby Alzheimera.

Co dziś wiadomo o związku HTZ z chorobą wieńcową?

LLiczne obserwacje kliniczne wskazują na to, że przyjmowanie estrogenów tuż po menopauzie zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej, co zważywszy na jej rozpowszechnienie wśród kobiet, ma wielkie znaczenie. W prawdzie w ostatnich latach opublikowano wyniki dwóch badań, które wykazały iż stosowanie HTZ drogą doustną niesie za sobą nieznaczny wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. W jednym z nich (badanie HERS) po zastosowaniu HTZ (skoniugowane estrogeny końskie wraz z octanem medroksyprogesteronu) u kobiet po przebytym zawale serca obserwowano zwiększoną śmiertelność w pierwszym roku ich stosowania. Korzystne efekty obserwowano dopiero w trzecim i czwartym roku. Trzeba jednak pamiętać, że były to kobiety starsze (średnia wieku 66 lat) ze znacznie zaawansowaną miażdżycą tętnic, którym podawano doustną HTZ. Ta droga podania zwiększyła produkcję czynników zwiększających krzepliwość krwi co doprowadziło do zwiększonej śmiertelności. Badanie to dowiodło, iż u kobiet z zaawansowaną miażdżycą, HTZ nie jest w stanie zahamować lub odwrócić zaawansowanego procesu chorobowego. Być może korzystniejsze byłoby zastosowanie u nich HTZ w formie przezskórnej.
Drugie badanie przeprowadzono na kobietach zdrowych w wieku od 50 do 79 roku życia (badanie WHI). Badanie, którego średni czas obserwacji miał wynosić 8.5 lat zostało przerwane po 5.2 roku z powodu wzrostu ryzyka zachorowania na raka sutka oraz powikłań zatorowo-zakrzepowych (chorobę niedokrwienną serca, udar, zator płucny) w grupie kobiet otrzymujących skoniugowane estrogeny końskie wraz z octanem medroksyprogesteronu drogą doustną. W tym jednak badaniu zapomniano o indywidualizacji HTZ. Wszystkie kobiety, bez względu na wiek, masę ciała, czas od ostatniej miesiączki, ogólny stan zdrowia, otrzymywały taki sam schemat leczenia co w praktyce jest niedopuszczalne. Lekarz zajmujący się leczeniem menopauzy, dopasowuje rodzaj terapii i drogę jej podania w zależności od wskazań, potrzeb i oczekiwań pacjentki, biorąc pod uwagę wszystkie „za i przeciw”. Należy także zauważyć, że w badaniu WHI nie badano komfortu życia kobiet stosujących HTZ co także jest bardzo ważnym aspektem oceny jakiegokolwiek leczenia.

Co dziś wiadomo o związku hormonalnej terapii zastępczej z osteoporozą?

Długotrwała hormonalna terapia zastępcza zapobiega także rozwojowi osteoporozy. Do najgroźniejszych powikłań tego schorzenia należy złamanie szyjki kości udowej. Prowadzi ono do ograniczenia aktywności życiowej, kalectwa a nawet śmierci. Wyniki badania WHI wykazały, iż HTZ zmniejsza ryzyko tego złamania o 34%.
Czy stosowanie HTZ zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwory?

Do nowotworów złośliwych, których wzrost stymulowany jest przez estrogeny, należy rak sutka oraz rak błony śluzowej macicy. To właśnie obawa przed rakiem sutka, najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Stanach Zjednoczonych, sprawia, że dyskusja wokół HTZ jest tam tak ożywiona. Przy rozważaniu korzyści i zagrożeń związanych z HTZ warto pamiętać, że najczęstszą przyczyną zgonów wśród kobiet są jednak choroby serca. Nowotwory znajdują się na drugim miejscu. Trzy najczęstsze to rak płuca, piersi i jelita grubego. Wyniki badania WHI dowiodły, że HTZ może zmniejszać ryzyko rozwoju raka jelita grubego o 37%.

Co wiadomo o związku HTZ z rakiem błony śluzowej macicy?

Wiadomo, że u kobiet przyjmujących same estrogeny, rak błony śluzowej macicy występuje ośmiokrotnie częściej w porównaniu do kobiet nie stosujących tego hormonu. Ale jednoczesne podawanie pochodnych progesteronu, innego hormonu jajnikowego, którego także brakuje po menopauzie, niweluje to ryzyko. Wykazano, że w przypadku stosowania estrogenów z pochodnymi progesteronu ryzyko to jest nawet mniejsze niż u kobiet nie przyjmujących hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

Co wiadomo o związku HTZ z zachorowaniem na raka piersi?

Z większości badań wynika, że leczenie prowadzone przez okres krótszy niż 5 lat nie powoduje znacząco częstszego występowania raka piersi. Po tym okresie ryzyko to narasta średnio o 2% rocznie. Interesujące jest, że mimo wzrostu częstości rozpoznawania raka sutka u kobiet przyjmujących HTZ nie obserwuje się zwiększenia śmiertelności z tego powodu. Można podejrzewać, że jest to efekt lepszej opieki i kontroli kobiet stosujących HTZ co daje możliwość szybszego wykrycia i całkowitego wyleczenia nowotworu.

Jak w praktyce wygląda stosowanie HTZ?

HTZ polega na zastąpieniu naturalnej czynności hormonalnej jajników poprzez podawanie naturalnych estrogenów i progesteronu lub jego pochodnych (progestagenów) w minimalnych skutecznych dawkach. Istnieją różne rodzaje i drogi podawania HTZ. Brakujące hormony możemy podawać w tabletkach drogą doustną, w plastrach i żelach przezskórnych, w aerozolu drogą donosową, w iniekcjach domięśniowych co 4-6 tygodni, globulkach dopochwowych oraz implantach podskórnych, zakładanych co 6 miesięcy. Jaki rodzaj terapii powinna otrzymywać dana kobieta zależy od wielu czynników i o jej doborze powinien zadecydować lekarz. Jak powiedział profesor Tomasz Pertyński, twórca i kierownik pierwszej w Polsce Kliniki Chorób Menopauzy w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi: „…Dla każdej pacjentki należy indywidualnie dobierać rodzaj i dawkę leków hormonalnych, ponieważ nowoczesna HTZ powinna być terapią szytą na miarę…”

Czy można przyjmować HTZ i nie miesiączkować?

Tak. Istnieją dwa rodzaje terapii. Terapia sekwencyjna, podczas której występują regularne krwawienia miesięczne, oraz terapia ciągła, podczas której krwawienia nie występują.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania HTZ?

Tak. Hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) nie należy stosować u kobiet, u których stwierdzono:

• raka piersi,
• raka błony śluzowej macicy,
• krwawienie z dróg rodnych o niewyjaśnionej przyczynie
• chorobę zakrzepowo-zatorową
• niewydolność wątroby

Czy można stosować HTZ u kobiet chorych na cukrzycę?

Jeszcze do niedawna cukrzyca uważana była za przeciwwskazanie do stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Dzisiaj wiadomo, że kobiety chore na cukrzycę mogą odnieść nawet większe korzyści z HTZ niż kobiety bez tej choroby. Trzeba jednak pamiętać, że korzystniejsze jest u nich stosowanie przezskórnej HTZ oraz gestagenów o działaniu zbliżonym do naturalnego progesteronu.

Czy można stosować HTZ u kobiet chorych na nadciśnienie tętnicze?

Wbrew powszechnie panującej opinii, nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Są dowody, że naturalne estrogeny, a tylko takie stosowane są w HTZ, nie tylko nie zwiększają ciśnienia tętniczego ale mogą je nieznaczne obniżać. Jednak, podobnie jak w przypadku cukrzycy, preferowana jest u nich przezskórna HTZ. Preparaty doustne mogą bowiem spowodować nieznaczny wzrost ciśnienia u niektórych kobiet. Dlatego, u kobiet z nadciśnieniem tętniczym stosujących HTZ należy kontrolować ciśnienie tętnicze.

Czy występują jakieś objawy niepożądane podczas stosowania HTZ?

Jeśli hormonalna terapia zastępcza (HTZ) jest prowadzona prawidłowo, wystąpienie poważnych objawów niepożądanych jest mało prawdopodobne. Do najczęstszych należy napięcie i bolesność piersi, które zwykle ustępuje po 6-8 tygodniach stosowania HTZ. W przypadku stosowania plastrów przezskórnych, czasami obserwuje się objawy podrażnienia skóry. Jeżeli, co zdarza się rzadko, pacjentka nie toleruje danego preparatu, można go zmienić na inny lub przerwać stosowanie HTZ.

Czy stosowanie HTZ może spowodować wzrost masy ciała?

Badania wykazały, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) nie prowadzi do wzrostu masy ciała. Czasami występuje skłonność do zatrzymywania płynów w ustroju.
Zawarte w preparatach pochodne progesteronu mogą też zwiększać łaknienie. Aby tego uniknąć zaleca się przyjmowanie tabletek przed snem.
Często obserwowany wzrost ciężaru ciała u kobiet w okresie pomenopauzalnym jest efektem zmiany ich stylu życia. Kobiety w tym wieku zwykle ograniczają aktywność fizyczną przy jednoczesnej zmianie nawyków żywieniowych (słodycze). Dochodzi również do innych zaburzeń endokrynnych (hiperinsulinemia) sprzyjających wzrostowi masy ciała. Tak więc kobiety w okresie pomenopauzalnym powinny stosować dietę niskokaloryczną oraz zwiększyć wysiłek fizyczny (gimnastyka, spacer, jazda na rowerze, pływanie).

Jak długo należy stosować HTZ?

Aby zapobiec późnym następstwom menopauzy (osteoporoza, choroby serca) konieczne jest stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) przez co najmniej 5 lat. Ostatnio przeważa pogląd, że HTZ należy stosować tak długo jak to możliwe. Trzeba podkreślić, że kobiety stosujące HTZ powinny być pod stałą opieką lekarską.

opracowanie: dr n. med. Krystyna Suchecka-Rachoń
Specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii
Akademia Medyczna w Gdańsku
opublikowano – październik 2001, aktualizowano – sierpień 2002